אדונים ומשרתים

כבר לפני 4 חודשים כתבתי כי טלטלתה של מערכת הבריאות עומדת בפתח. טענתי כי מקור הטלטלה אינו במימון חסר של המערכת, אלא במבנה שלה. כאשר מערכת בנויה מראש בצורה לקויה, ואין זה משנה אם מדובר במכונית או במערכת בריאות, היא תקרוס, ובימים אלו אנו אכן עדים לקריסה, כאשר חלקים של המערכת האמורים לתפקד יחד כמכונה משומנת היטב, חורקים, מתפרקים ומתפזרים.

אדני היסוד של מערכת הבריאות הנהוגה בישראל הם גישה שווה אליה לכל אדם, והפרדה בין שירותי בריאות אמבולטורית לבין השירות הניתן בבתי החולים.

הרפואה השוויונית היא משאת נפש שהושגה לכאורה בחוק הבריאות הממלכתי המתקצב את מערכת הבריאות באמצעות מס שאינו שוויוני, אלא מוטל אך ורק על העובדים, ופוטר את כל האחרים. שיטת מימון זו מושתתת על כמה הנחות: שהאוכלוסיה תישאר בהרכבה הקיים, שמשלמי המסים יתרבו, שתוחלת החיים לא תשתנה, שתרופות לא יתחדשו, שיכולות רפואיות יקפאו על שמריהן, ושמי שזקוק באמת לרפואה והפרוטה מצויה בכיסו, ימצא את הדרך לשלם עבור כל מה שאינו מוכל בהנחות אלו. נקל להבין כי מציאות שאינה תואמת את הנחות היסוד תגרום לזעזועים שיחייבו התערבות, כגון צמצום שירותים, הטלת מיסוי נוסף, או הדרה של חלק מן המבוטחים ממערכת הבריאות. כבר היום מתקיימת רק אחת מהנחות היסוד דלעיל והיא, כי מי שזקוק באמת משלם מכיסו. ומחר יהיה יותר קשה.

בישראל נהוגה שיטת ההפרדה המוחלטת בין רפואה אמבולטורית לבין רפואה אשפוזית. בית החולים הוא מִקדש הרפואה, בעוד שהמרפאה היא פח הזבל של אנשי הרפואה שלא השכילו להשתלב בבתי החולים. המרוויחה מעיוות יסודי זה היא קבוצת לחץ במעמד אצולה, המצוי מעל לחוקי העבודה הרגילים של ביקוש והיצע, או של קשר בין איכות העבודה ובין התשלום. כאשר ניהולה של חברה מסחרית מביא אותה לידי קריסה ועובדיה נוטשים אותה, החברה קורסת, והמנהלים מוצאים את עצמם מחפשים עבודה במקום אחר. אבל כאשר האצולה מבוצרת היטב, היא באה אל המדינה ודורשת פתרונות מימון שישיבו את הסדר הנוח לה על-כנו, על גבם של העובדים הממורמרים.

העובדים ממורמרים הם כמובן המתמחים - מיעוט בקרב הרופאים הנושאים על גבם את כל המערכת. הם מוצאים עצמם במעמד של עבדים למנהל המחלקה, ואינם רואים שום קשר בין כמות העבודה שהם עושים בשכר זעום לבין איכות ההתמחות שהם מקבלים. והם צודקים. כי אכן אין קשר בין השתיים. בעוד שהתמחות היא תהליך של רכישת ידע ומיומנות במסגרת אקדמית, הרי שהשירות בבית חולים הוא עבודה שברובה הגדול אינה אקדמית אלא ככל שהדברים נוגעים להתמחות, היא בבחינת טחינת מים. ההתמחות הישראלית היא מצב קלסי של אדונים ועבדים, בעלי זכויות וחסרי זכויות, מבוצרים ומופקרים - שמתאים לחברה טוטליטרית. הסכם שבו מקבלים המתמחים ידע תמורת עבודתם, מופר יום יום ולילה לילה, ולאורך זמן למעשה אינו מתקיים. ביום רביעי נטשו המתמחים את המחלקות (לא את החולים, את המחלקות!!) באומרם די, נמאס, איננו מוכנים עוד לעבוד עבור האדונים.

הפתרון למצב שאליו נקלעה מערכת הרפואה אינו עוד כסף, אלא שינוי מבני יסודי שיישר את האדנים על בסיס של היגיון.

דבר ראשון, יש לאסור על בית החולים להעסיק רופאים. בית חולים הוא בית החולים, לא בית הרופאים, ולכן הוא אכסניה ייעודית לחולים, כלי בארגז הכלים של הרופא.

יש לפטר את כל מנהלי המחלקות, את הסגנים, את הבכירים, את מנהלי היחידות, ולבטל את כל התקנים האחרים של בעלי זכויות יתר, לפצות אותם ולשלחם לביתם. בלאו הכי לא הם, אלא המתמחים, נותנים את עיקר השירות בבתי החולים.

את הרופאים המומחים יש לחלק לשתי קבוצות. האחת, מורכבת ממיעוט של רופאים אקדמאים המסונפים לבית ספר לרפואה, שמשכורתם גלובלית, ותפקידיהם העיקריים הם הוראה ומחקר. השנייה היא של לא-אקדמאים, רופאים מומחים המשרתים את הלקוחות, ומתוגמלים על-פי עבודתם ובהתאם לכוחות השוק.

יש לצמצם את מקום שירותם של המתמחים לבתי חולים ולמחלקות אקדמיות בלבד. על מספרם יחליט משרד הבריאות, שתפקידו לאפיין ולתקצב את הצרכים האמיתיים של תחומי הרפואה. מיעוטן של המחלקות ומיעוטם של בתי החולים יהיו אקדמיים, ובהם יתמחו המתמחים וידריכו המומחים. זו תהיה עבודתם העיקרית. הם יתוגמלו לא על ימי תורנות, אלא במשכורת גלובלית, ותהיה עליהם אחריות גלובלית על איכות הרפואה, ללא קשר לניהול.

מרבית המחלקות ישמשו את המאושפזים שטיפולם יהיה באחריותם של רופאי הקהילה. החולים שאינם מאושפזים במחלקה אקדמית, יטופלו באחריות הגורם המבטח, כלומר קופות החולים. אלו כבר ידאגו להשתלט על ההוצאות דרך תשלום נאות לרופאים המטפלים בחולים סביב השעון, לעומת אלה העושים עבודת מרפאה בלבד.

לשם מה דורשים ראשי המחלקות עוד 1000 תקנים, ומה יקרה אם תיכנע המדינה להם? כל בתי הספר לרפואה בישראל יחד מנפקים בין 250 ל-300 רופאים בשנה. לפיכך, התקנים החדשים מיועדים לסטודנטים לרפואה מחו"ל, שלמדו בכיתות שבהן היו אלף סטודנטים, אצל מרצים שמלמלמים משהו בשפה זרה. מרביתם של סטודנטים אלה אינם מצליחים לעבור את מבחני הרישוי הממלכתיים, ולכן נראה כי מנהלי המחלקות ידאגו להוריד את רמת המבחנים. כך יבין כל חולה במחלקה שהפרוטה מצויה בכיסו, כי על-מנת לקבל שירות רפואי נאות, כדאי לו מאוד לשלשל תשלום נאה למנהל המחלקה ולסגנו. ואילו כל אותם מתמחים שלא יעברו את בחינות ההתמחות, יישארו מתמחים, כלומר עבדים של המנהל, לשנים רבות נוספות. כבר עכשיו זהו מצב בחלק נכבד מן המחלקות הגדולות - פנימית, כירורגית, ילדים. ומחר רק יהיה רע יותר.

ומה על המימון של מערכת הרפואה כולה? רפואה שוויונית היא בור ללא תחתית. כל מערכות הרפואה בעולם המערבי מצויות בקריסה, או כבר קרסו ושוקמו על בסיס אחר שאינו שוויוני. לישראל, התלויה לשרידותה בכוחות הביטחון, אין שום הצדקה לספק ביטוח רפואי ממלכתי למי שבחר שלא לתת את חלקו לשירות הביטחון. היוצא מן הכלל הם העולים החדשים שגילם מונע מהם להרים את התרומה הלאומית. על ישראל להפעיל "חוק ביטוח רפואי לבוגרי שירות ביטחון", ואילו כל השאר יקנו ביטוח בשוק הפרטי.

מה יעשו כל המבקשים לתרום שירות ביטחון? יתפעלו את בתי החולים, את השירות לקשיש, את המעונות לחולי הנפש - כל אותם שירותים הקורסים היום מחמת מחסור בכוח אדם. הם יתפעלו את העיריות שאינן מאזנות תקציב, יבנו בנייני ציבור, את גדר ההפרדה בין מצרים ובין ישראל, יתחזקו כלי רכב המצויים בשירות הציבור, יחליפו צנרת ישנה ודולפת בערים ובכפרים, וכולי. לא חסרה עבודה. ודאי תאמרו כי זו עבדות. ובכן, לא יותר ממתמחה בן 35 הנאלץ לעבוד 100 שעות בשבוע כדי שהמנהל שלו ישתכר עשרות אלפי שקלים ויהיה בבחינת בל-יימצא במחלקה אחרי שעה 12, בשל היותו במרפאתו הפרטית.

מוזר אבל אמיתי: לממשלה ולמתמחים יש אינטרס משותף. למגר את האצולה הנצלנית של מנהלי המחלקות. לפרק את הסוכה הרעועה של הרפואה הציבורית וליצוק יסודות איתנים. להציל את הרפואה הציבורית מן האצילים למען העם והארץ. זו ההזדמנות.