העומס על רופאי חדר המיון מול החוק

הרפואה אינה "מדע מדויק", אלא "מקצוע" המקפל בתוכו מספר ענפים; איבעית אימא, שסגולותיו של 'הרופא' הן שילוב ושיזור של "מדע ומחקר" יחד עם סגולות "אנושיות" ו"מיקצועיות". כהאי לישנא פותחים כל ספרי לימוד הרפואה, כדי ללמדך שהרפואה היא מקצוע בו ניתן שירות לאדם החולה - מקצוע המצריך ידע לא רק במדע אלא גם ידע בהלכות אנוש - וכך מחנכים אותנו בבתי הספר לרפואה.

חוק "זכויות החולה"; "חוק לא תעמוד על דם רעך" ועוד, מעגנים בחוק את הנורמות ההתנהגותיות והחובות המוטלות על העוסקים במקצוע הרפואה, במקביל לסמכויות שהואצלו להם ע"י המחוקק ו/או מחוקק המשנה.

חדר המיון - מפגש עם מציאות מורכבת

חדר המיון, בו מתרחש המפגש הראשוני והמורכב שבין החולה לבין הצוות הרפואי הנו הצומת בו נעשה העיבוד הראשוני, תהליך הסינון וקבלת החלטות בנוגע לגורל החולה - מי לאשפוז, מי לשחרור ומי להשהיה ומעקב. המפגש עשוי לכלול מגוון בעיות , כמו: קורבנות אלימות ואונס, נרקומנים, אלכוהוליסטים, נפגעי תאונות עבודה, חולי הנפש וכאלו שיש לבצע בהם פעולות החייאה מתקדמות. חשיפתו של רופא חדר המיון למערכת כה מורכבת, מצביעה על ייחודו של התפקיד מבחינת האחריות המוטלת על הרופא בחדר המיון, בשונה מתפקידי הרופא המחלקתי והרופא ברפואה הראשונית.

ראיה לכך עולה מסעיפי חוק זכויות החולה המתייחס בהרחבה לנורמות ההתנהגותיות, לחובות ולסמכויות של הרופא בחדר מיון. כאן המקום להדגיש שמניסיוני כרופא חדר מיון, הנטל הרובץ על גביו של הרופא בחדר מיון ובכלל הנו עצום והרופאים עושים הכל כדי לרצות את הציבור. כך, שרשימתי להלן היא בעצם לשון החוק ולא תמיד ניתן לבחון אותה במציאות הקשה של מערכת הבריאות בארץ.

חוק זכויות החולה: אוטונומיית החולה על גופו במרכז

עתה אצטרך לעניין ההגדרות שבחוק זכויות החולה (להלן 'החוק' ) סעיף 2 לחוק מגדיר: " 'חדר מיון' - מקום המיועד למתן טפול רפואי דחוף המאויש על-ידי רופא אחד לפחות...". הזכות לטפול רפואי, סעיף 3(א) לחוק מצהיר כי לכל אדם הזכות לטפול רפואי כאשר הוא מבדיל בין טפול במצב רגיל בו יכול המוסד הרפואי להעבירו לטפול במוסד אחר לבין טפול במצב חירום - סעיף 3(ב) החייב להינתן מידית וללא תנאים. יצוין כי החוק בא להוסיף על ההסדרים הנהוגים ולא לגרוע מהם;

למשל חובת הבדיקה: "לא יסרב בית חולים ציבורי לבדוק חולה בחדר מיון שבו כדי לקבוע אם החולה זקוק לטפול רפואי או רפואי-סיעודי, לרבות אשפוז... כאן, סירוב הרופא לבדוק חולה עלול להתפרש כ"התנהגות בלתי-הולמת" הגוררת סנקציה נגד הרופא. הזכות לבדיקה רפואית בלבד מעוגנת בסעיף 12(א)- רק אם מדובר במצב חירום רפואי או סכנה חמורה, הרופא נדרש לטפל בחולה במידת היכולת. אם לאו - ניתן להפנות את המטופל למוסד אחר או להחליט על אי-מתן טפול.

לעומת זכותו של המטופל להיבדק בחדר מיון עומדת סמכותו של הרופא להורות על אשפוז או אם אין אפשרות למתן הטפול באותו בי"ח "יורה להעבירו לבי"ח שבו ניתן לתת את אותו טפול." החוק בסעיף 12(ב) מגביל לכאורה את סמכותו של הרופא למקרה שהמטופל זקוק לטפול רפואי שאינו סובל דיחוי.

במצב חירום רפואי או סכנה חמורה: סעיף 11(א) לחוק דן במצב בו התבקש המטפל או המוסד הרפואי לתת טפול במצב חירום ו/או סכנה חמורה; כשבצד הזכות האמורה בסעיף 3(ב) לחוק: "במצב חירום רפואי זכאי אדם לקבל טפול רפואי דחוף ללא התניה", עומדת החובה שבסעיף 11(א): "יבדוק אותו ויטפל בו כפי יכולתו". כל זאת אמורים הדברים בזכות החולה אל מול חובת הרופא, אולם כפי שנראה בהמשך, לא תמיד קיימת סימטריה, למשל: במקרה והחולה מסרב לטפול רפואי - נקודה המביאה אותנו בדיוננו לנושא 'ההסכמה מדעת'.

הסכמה מדעת לטפול רפואי: ברוח זו מטיל המחוקק את החובה על המטפל לשמירת כבודו ופרטיותו של המטופל. בבסיס ההלכה של הסכמה מדעת, מונחת תפיסת יסוד אנושית-חברתית בה מצוי הרעיון שההחלטה על טפול רפואי חייבת להתקבל תוך שיתוף פעולה בין הרופא לחולה ( בנושא זה של 'הסכמה מדעת ארחיב במאמרי הבא).

חוק זכויות החולה משקף את השינוי שעברה המערכת הרפואית - מהלך חשיבה פטרנליסטי לגישה המעמידה במרכז את אוטונומיית החולה על גופו. הקיטוב שבין שתי הגישות ולנוכח המצב 'בשטח', הביאו למעשה למעין פשרה בין עיקרון האוטונומיה לבין העקרונות הנובעים מאילוצים בשטח הרפואי-קליני.

מצב חירום: העדפת האינטרס הבריאותי על זכות לאוטונומיה

כיצד ייראו הדברים ב'מצב חירום'? בדומה, מרבית הסיטואציות בחדר המיון מאלצות את הרופא לבצע פעולות אף לא הסכמת החולה, וזאת במקרים של הצלת חיים. לפיכך הכיר החוק באפשרות למתן טפול רפואי ללא הסכמת החולה, סעיף 15(3): מציב שתי דרישות ( מצטברות ): א. נסיבות של מצב חירום רפואי, ו - ב. בשל הנסיבות הנ"ל לא ניתן לקבל את הסכמת המטופל. או אז יינתן הטפול הרפואי בהסכמת שלושה רופאים, אלא אם כן נסיבות החירום אינן מאפשרות את קבלת הסכמת הרופאים. לדעתי קיימת בעיה בניסוח הסעיף ויש לפרש את הסעיף בהרחבה, כך שתאפשר לרופא המטפל לתת טפול בכל מקרה חירום רפואי, דהיינו הסכנה המרחפת על המטופל היא מידית. כאמור במצב חירום רפואי מצויה העדפה ברורה של האינטרס הבריאותי של המטופל, על זכותו לאוטונומיה.

אכן הרפואה איננה מדע מדויק ורופאים הם 'משאב אנושי' שאינו יכול לפעול ב'אפס ליקויים'; אך כדי לצמצם את 'הליקויים' על רופא חדר המיון לפעול בהתאם לנהלים ולחוזרים המופצים בחדרי מיון, כמו חובת העיון לתוכן מכתב ההפניה שנמסר לחולה מגורם רפואי כלשהוא. בתהליך האבחנה חלה חובה על הרופא, במקום שהספק מצוי, להשתמש בכל כלי או אמצעי מתקדם לאבחנה. וכן " אין הרופא יוצא ידי חובתו בכך בלבד שהוא מקבל את ההחלטה ההולמת את הממצאים הגלויים, אלא עליו לפעול בשקידה ראויה ובמאמץ סביר, על-מנת שממצאים הללו אכן יובאו לידיעתו, ואכן "החלטותיו ופעולותיו של הרופא צריכות להיות מבוססות על שיקולים סבירים וברמה המקובלת...", במילים אחרות: אמת המידה לבחינת פעולותיו תהיה זו של הרופא הסביר בנסיבות המקרה "ולא כל טעות מהווה רשלנות..." ובמקרה של קושיה על הרופא חלה חובת היוועצות ברופא הבכיר.

הנחיות כאלו שבדין בנוסף לאמור בחוק זכויות החולה הינן מחובותיו וסמכויותיו של הרופא בחדר מיון, אך אל לנו להגזים בדרישות מהרופא שכן "עשויים אנו להביא את הרופאים לדאוג יותר מאשר לחולה להכנת הגנה פרוספקטיבית מפני תביעה משפטית אפשרית".