"שומר הסף" מתרופות יתר אצל הקשישים

גרפינקל יליד ראשון לציון, דור רביעי בארץ, נצר למשפחת הבילויים מספר כי "הפכתי לרופא לא בגלל שאימא 'פולניה' דחפה אותי לזה, זה פשוט היה טבוע אצלי מאז ומתמיד". לאחר לימודיו התיכוניים החל את לימודי הרפואה באוניברסיטת תל אביב ובסיומן התגייס לצה"ל. הוא רס"ן במילואים ותפקידו הצבאי האחרון היה מפקד מרפאות מטכ"ל וקצין העיר בקריה. מומחיותו מתבטאת בשלושה תחומים: רפואה פנימית, גריאטריה, ורפואה פליאטיבית (הקלה על סבל של מטופל המתמודד עם מחלה קשה מקצרת חיים). בתחילת דרכו המקצועית לא שיער גרפינקל כי לימים יהיה בין מובילי הרופאים הגריאטריים. "אם היו פונים אלי בזמן ההתמחות, האמונים על הגריאטריה, ואומרים לי: 'בוא אלינו' הייתי משיב: 'מה פתאום? זה לא מעניין'. אבל תמיד התעסקתי בגרונטולוגיה, כלומר חקר ההזדקנות, ונראה לי מסלול טבעי בפרקטיקה הרפואית שלי".

בארץ יש מחסור עצום ברופאים גריאטריים. בעוד מספר שנים המחסור ברופאים המתמחים בטיפול בקשישים יגדל ועלולה להיגרם בעיה בהתייחסות הרפואה לאוכלוסייה המזדקנת. כבר היום רוב הקשישים ממשיכים להיות מטופלים אצל רופאי המשפחה ולא אצל המומחים בגריאטריה. כתוצאה מכך עלולים הקשישים לצאת מופסדים ואיתם גם המדינה. טיפול במחלות מורכבות מהם סובלים הזקנים ומטופלים בתרופות מרובות זו המומחיות של הרופאים הגריאטריים.

ואכן, גרפינקל הוא מפורצי הדרך לדילול תרופות מיותרות או כפילויות של תרופות אצל הקשישים. בשנת 2003 בעת היותו מנהל מחלקה ב"מרכז הגריאטרי המשולב על שם שהם" בפרדס חנה, החל גרפינקל בתהליך של איזון תרופות יעיל ורציונאלי בחלק מהחולים המאושפזים במחלקות הסיעודיות. התוצאות היו מעל המצופה. לאחר שנה של מעקב הוחזרו רק כ-10% של תרופות שהופסקו. משמעות הדבר כי 90% מהתרופות שהופסקו בהן השתמשו החולים היו לא הכרחיות. מסתבר כי עצם ריבוי תרופות מהווה מחלה בפני עצמה.

בחלק מהמטופלים נצפה שיפור תפקודי וקוגניטיבי, והממצא העיקרי - התגלתה ירידה גדולה בתמותה ובסיבוכים המחייבים אשפוז. ראוי לציין כי הייתה ירידה ניכרת בעלויות התרופות ונחסך ממון רב. במחקר המשך קיצץ גרפינקל בממוצע 5 תרופות מקשישים עצמאיים בגיל ממוצע 82 בקהילה, והוכיח כי לא היו כל תופעות לוואי. יתרה מכך, יותר מ-80% מהקשישים דיווחו על שיפור תפקודי, נפשי ו/או קוגניטיבי. המחקר פורסם בעיתון ההסתדרות הרפואית האמריקנית ובכתבי עת רפואיים נוספים וזכתה להדים חיובים ביותר.

בשנת 2010 ערך משרד מבקר המדינה בקרה בנושא ריבוי התרופות לקשישים ומהבדיקה נמצא כי המצב הוא עגום ביותר. בין היתר נרשם בדוח המבקר: "ממחקרים רבים עולה כי קשישים רבים נוטלים במשך שנים תרופות מיותרות, ושכיחות הבעיות הנובעות מטיפול תרופתי עולה ככל שמספר התרופות שנוטל הקשיש עולה, בגלל תרופות ומינונים בלתי מתאימים ובשל תגובות בין תרופתיות. יש לבחון באופן שיטתי את נאותות מתן התרופות והשימוש בהן, ותופעות לוואי של תרופות ותגובות בין תרופתיות, וכן תופעות לוואי שנגרמת על-ידי תרופה אשר עלולה להתפרש כמחלה ולהיות מטופלת בתרופה נוספת".

אומר גרפינקל: "אין קו מנחה (guideline) ברור לטיפול בתרופות לקשישים. כל הנהלים הרפואיים שהוכחו כיעילים מתייחסים לחולים עם מחלה בודדת שעדיין לא הגיעו לגיל הזקנה. הרופאים חוששים שבמידה ולא יתנו את התרופה הספציפית בהתאם לקו המנחה הם עלולים להיות מואשמים במתן טיפול בלתי הולם. נשאלת השאלה מה קורה עם אנשים שיש להם אלצהיימר? אנשים שיש להם פרקינסון? מה קורה עם אנשים שמרותקים למיטה? (מרים את קולו) אין שום מחקרים! אין שום מחקרים בעולם לאוכלוסייה בגיל הזקנה, שאותן תרופות שהוכיחו שהן טובות בגיל הצעיר התועלת שלהן לעומת הנזק - קיימת גם בגיל המבוגר. הרופאים מיישמים את אותה מדיניות התרופות לחולים מבוגרים כפי שמקובלת לחולים צעירים".

הסיבה לריבוי התרופות היא ברורה ונראית לעין כל. אין כל גורם המוכן לקחת על עצמו את הניווט בין תרופות היתר. הרופאים חושבים שהם עושים מעשה נכון במתן התרופות לחולים על-פי הנהלים, אך מסתבר שזה לא רק רופא המשפחה "המיטיב" את מצב בריאותו של הפציינט שלו. זה גם המומחים כמו האורולוג, הקרדיולוג הנוירולוג ועוד. גרפינקל: "לרופא חשוב שהחולה לא ימות מהמחלה הספציפית בה הוא מומחה. המומחים רושמים מגוון תרופות מקובלות בתחומם, אך ללא התייחסות לתכשירים שרשמו מומחים אחרים. רופא המשפחה למרות איכותו המקצועית הטובה, מצוי בעומס שלא תמיד מאפשר הערכה מעמיקה והתאמת כל התרופות. נוסף על כך, קשה שלא לרשום תרופות שהמליץ רופא בית חולים ומומחים שונים, אף שחלקן ניתן לפני שנים וכבר אינן רלוונטיות.

קיימת 'רפואה מתגוננת' ופחד מתביעות משפטיות לרופא שלא ירשום תרופות 'מקובלות'. כל מומחה רושם באדיקות את התרופות המקובלות בתחומו (שהוכחו רק בגיל צעיר) ואין כול גורם המוכן לקחת על עצמו את הניווט בין תרופות היתר. מצד שני, רוב רופאי בית החולים ממשיכים אוטומטית לרשום תכשירים שניתנו בקהילה, ולא רואים כחלק מאחריותם לחולה (המאושפז עקב בעיה חדה) גם להפסיק או לאזן תרופות קבועות שרשם רופא המשפחה. האמתלא נוסח: 'בזמן אשפוז החולה במצב חריג ואי-אפשר לאזן תרופות בצורה שתהלום את מצבו הרגיל בקהילה. רופא המשפחה מכיר טוב יותר את החולה במצבו הרגיל והוא יאזן הטיפול בו'. לרוב החולה משתחרר עם יותר תרופות משקיבל לפני האשפוז, וממשיך לקחתן ללא הגבלת זמן. מעגל הקסמים השלילי של הוספת תרופות מחמיר והולך. אין גורם מקצועי אחד לא בקהילה ולא בבית החולים שמקבל או לוקח על עצמו את האחריות לאיזון כול התרופות במבוגר ובקשיש".

הטיפול בבעיית ריבוי התרופות - polypharmacy, שפיתח גרפינקל מתקבלת באהדה על-ידי יותר ויותר רופאים וחוקרים בעולם, וחלקם מנסים ליישמה (בבתי אבות באיסטנבול הוכיחו ירידה בנפילות ושיפור איכות חיים בקשישים בהם נוסתה "שיטת גרפינקל"). גרפינקל גם יסד ארגון בינלאומי אליו הצטרפו קרוב ל-30 מדינות ויוזם הצגות בכנסים בינלאומיים בהם מרצים בנוסף לו מומחים בינלאומיים נוספים בתחום. אומר גרפינקל: "בארץ הבעיה היא שכולם אומרים שאני צודק אך הם חושבים שהטעויות של ריבוי תרופות נעשות לא אצלם אלא אצל רופאים אחרים".

שיטת גרפינקל לטיפול תרופתי הולם מתבססת על צמצום התרופות שנוטלים הקשישים או לפחות, הורדת המינון שלהם. מתבצע דיון מעמיק עם החולה ובני משפחתו לגבי כל אחת מהתרופות אותן הוא נוטל ובהסכמת החולה ובני משפחתו מפסיק גרפינקל תרופות שאינן "מצילות חיים" לתקופה של שלושה חודשים לפחות תוך כדי מעקב קפדני אחר החולה.

הצלחת השיטה לדבריו של גרפינקל היא גבוהה. "השיטה שפיתחתי לצמצום צריכת התרופות בקרב הקשישים היא הראשונה שנבחנה לגבי התוצאות הקליניות והוכחה כבטוחה וכיעילה. אני יכול להביא אין ספור של דוגמאות של ריבוי יתר של תרופות כאשר השיא היה של חולה בין 90 שנטל 20 תרופות שונות".

דוגמה נוספת אותה מביא פרופ' גרפינקל מספרת אודות ר.ש. אישה בת 85 עם ריבוי תחלואה כולל ממצא של אירוע מוחי ב-CT מוח, מתגוררת בבית, נעזרת במטפלת אך עדיין עצמאית. הבן התרשם מעודף תרופות. בביקור הבית אכן הציע פרופ' גרפינקל להפסיק 7 מתוך 12 תכשירים שנטלה כולל תכשיר לסוכרת, להורדת כולסטרול, 2 מ-3 תכשירים להורדת לחץ דם, תכשיר לדיכאון, תכשיר "שיפור זיכרון" וויטמין. התוצאה הייתה שיפור משמעותי בחולשה ברגלים ובמצב הרוח ללא שינוי בזיכרון, ללא עלייה בלחץ הדם או בסוכר. במעקב קרוב ל 4 שנים מרגישה טוב וללא הרעה.

על פניו נראה שפרופ' גרפינקל הכריז 'מלחמה' על חברות התרופות וכאילו מבקש לצמצם את רווחיהן. "אני מציין כל הזמן שזו אכן מלחמה אבל לא נגד התרופות ובמיוחד לא נגד חברות התרופות. זו מלחמה על בריאות הקשישים שלנו ומלחמה לשמור על האינטגריטי (יושרה) שלנו כמטפלים. אני לא חש מאוים על-ידי חברות התרופות. אני בסך הכול 'פרעוש' יחסית לעוצמתן. החברות ימשיכו למכור ולהרוויח גם אם שיטתי תתפוס תאוצה בין לאומית".

לתפיסתו של גרפינקל חייב להיעשות שינוי דרסטי במערך התרופתי במדינה. הדבר חייב להיות זהיר ומבוקר.

מסכם פרופ' גרפינקל: "יש לייצר גורם מקצועי שיתמקד בנושא וישמש כמתאם טיפול (Case Manager). זה חייב להיות רופא מומחה רצוי גריאטר שיהיה מיומן בתחום הפרמקולוגיה ובעיקר, מסוגל להקדיש למטופל ולמשפחתו זמן מספיק ולערב אותם בקבלת ההחלטות לגבי מדיניות הטיפול. השיטה החדשה לשימוש הולם יותר בתרופות על-ידי גורמי בריאות ברמה הלאומית, עשויה לשפר איכות חיים של רבבות קשישים, ולהניב השלכות כלכליות חיוביות משמעותיות וחיסכון בתרופות ובאשפוזים עקב תופעות לוואי מתרופות".