תיקון חדש יבטיח את זכויות החולה המבוטח

בטרם התקבל תיקון החקיקה פרסמה נציבות הקבילות לחוק ביטוח ממלכתי דוח, המסכם את מגוון התלונות שהתקבלו בנציבות בשנים 2005-2004.

בשנת 2005 התקבלו בנציבות הקבילות 4,604 קבילות העוסקות בהפעלת חוק ביטוח בריאות ממלכתי, ונמשך הטיפול ב- 1,149 קבילות, שהטיפול בהן החל בשנים הקודמות ולא הסתיים במהלך 2004. במהלך שנה זו הסתיים הטיפול ב- 71% מסך כל הקבילות, כאשר 21% נקבעו מוצדקות, 21% לא מוצדקות ו- 23% נקבעו "קבילות אשר לא ניתן להיענות להן". ב- 19% מהקבילות אין תוצאה, ו- 16% מהן לא היו בסמכות הטיפול של הנציבה.

בנוסף' ב- 2005 נתקבלו 2,833 תלונות לגבי רישום וחברות בקופת חולים. במהלך שנה זו הסתיים הטיפול ב- 100% מההשגות.

על-פי הדוח, מבוטחים שקבילתם נמצאה מוצדקת, ונמנע מהם האפשרות לפנות לבית הדין לעבודה לקבלת סעד, ויתרו על קבלת שירותי בריאות להם הם זכאים לפי דין. זו הסיבה העיקרית שהביאה לתיקון החוק.

כמו-כן, דווח על מקרים רבים בהם מבוטחים פנו לבית הדין לעבודה, וקופות החולים הציעו להם לנסות ולהגיע לפשרה לפני מתן פסק דין, וכך נמנע מלהתקיים דיון בנושא ונוצר מצב בו מבוטחים שכבר פנו לבית הדין קיבלו את השירות הרפואי המבוקש על-ידם, בעוד מבוטחים אחרים, במצב זהה, לא יכלו ליהנות מפסיקת בית דין תקדימית בעניין אותו שירות רפואי ממש. זה הוביל לאפליה ולחוסר שוויון בין המבוטחים.

בעקבות שינוי החקיקה, מבוטחים, שקבילתם נמצאה מוצדקת, אינם צריכים לפנות לבית הדין לעבודה. במקרה בו קופת החולים חולקת על עמדת הנציבה, יש באפשרותה לפנות לבית הדין לעבודה ולהוכיח כי המבוטח אינו זכאי לקבלת השירות הרפואי המבוקש על-ידו.

בנוסף, עקב ריבוי הטכנולוגיות הרפואיות המתקדמות, לא ניתן היה להכליל את כולן בסל התרופות. הנציבה הציעה לתקן את החוק אשר יעגן תוספת תקציב קבועה להרחבת הסל כדי למנוע הישנות של המצב, על סכנותיו לציבור החולים, וכדי שניתן יהיה לתכנן את עדכוני הסל.

הנציבה הצביעה בדוח, על הצורך לשקול הכללת מימון הסעה של מקרי חירום באמבולנס בסל והדגישה כי אין זה סביר שמחד-גיסא ניתן יהיה לפטור בדיעבד מתשלום עבור פניה מוצדקת רפואית לחדר מיון ומאידך-גיסא, באותם מצבי חירום, על המבוטחים לשלם את מלוא התשלום עבור ההסעה באמבולנס.

כמו-כן, הנציבה קראה למעצבי מדיניות הבריאות, למשרד האוצר ולממשלה, להעביר את האחריות לידי קופות חולים בנושאי הגריאטריה והפסיכיאטריה.

בתקופת הדוח יכלו מבוטחים לעבור מקופת חולים אחת לאחרת מפעמיים בשנה לארבע פעמים בשנה, ואף הוקטנה תקופת החברות בקופת חולים, כתנאי למעבר, משנה לחצי שנה. אולם בשל בשל היעדר פרסום, השינוי הפתיע מבוטחים רבים וגרם להכפלת הכמות של ההשגות שהוגשו לנציבה. הנציבה קוראת למעצבי מדינות הבריאות להקפיד על פרסום שינויים והטבות, מאחר שללא פרסום אין טעם בשינוי.

בתקופת הדוח בוצעו על-ידי המפקח על הביטוח שינויים לגבי שמירת הזכויות בביטוח הסיעודי בעת מעבר לקופת חולים חדשה, אך למרות שינויים אלה עדיין קיים חסם ביחס למעבר חולים כרוניים מקופת חולים אחת לאחרת.

בעקבות-כך, הודיעה הנציבה כי צריך לבדוק את האפשרויות לשינויים בביטוח הסיעודי על-מנת למנוע את האמור, המפלה לרעה בעיקר חולים מבוגרים עם מחלות כרוניות.

כמו-כן, סוג נוסף של קבילות היה ממבוטחים הגרים ביישוב בו אין לקופת החולים בה הם מבוטחים. חלק מהמבוטחים התקשו לקבל שירותים ממרפאת קופת חולים אחרת הקיימת ביישובם, וזאת למרות הנחיות משרד הבריאות. על-כן, הנציבה קראה לקופות החולים להקפיד כי חולים אלה לא ייפגעו.

הנציבה מצביעה על-כך כי אין זה סביר שלא להידרש לקבילות של חולים קשישים ושל חולים כרוניים שבמשפחתם יותר מחולה כרוני, מאחר ואוכלוסיות אלה אינן יכולות לממש את זכותן לשירותים ולתרופות הכלולים בסל. מצב בו חולים אינם לוקחים את התרופות הנדרשות להם מחוסר כיס, פוגע בתקציב המדינה בטווח הארוך. הנציבה שבה וקראה למשרד הבריאות, האוצר והממשלה להידרש לנושאים אלה.