ליקויים של ממש בביטוח הלאומי

ב-2008 שילם המוסד קצבאות נכות כללית ונכות מעבודה בסכום כולל של 8.6 מיליארד שקלים. על-פי נתוני המוסד, הממוצע החודשי של מספר מקבלי הגמלאות בתחומים אלה בשנה זו היה כ-224,000, ומספר התביעות החדשות שהוגשו למוסד במהלך השנה היה כ-108,000. ב-2008 היה תקציב ההפעלה של הוועדות הרפואיות במוסד כ-134 מיליון שקל.

במהלך השנים העלו גורמים שונים טענות בשני נושאים עיקריים כלפי הוועדות הרפואיות במוסד: איכות השירות הניתן בהן לנבדקים, וחשש לפגיעה באי-תלותן. בהתאם, בחודשים מרס-ספטמבר 2009 בדק משרד מבקר המדינה את אופן ניהולן ותפקודן של הוועדות הרפואיות במוסד.

ליקויים של ממש

איכות השירות הניתן בוועדות רפואיות לתובעים קצבת נכות נמדד בין היתר על בסיס אמות המידה האלה: משך זמן הטיפול בתביעה מהגשתה עד למתן החלטה בתביעה, הטרחת התובע, השמירה על זכויות התובע ופרטיותו והקפדה על קיום הוראות הדין והנהלים על-ידי הרופאים ופקידי המוסד.

משרד מבקר המדינה מצא ליקויים של ממש באיכות השירות שמספק המוסד לתובעים קצבת נכות כללית, ובהם התמשכות הטיפול, הטרחה מיותרת של התובע, פגיעה בזכויותיו ובפרטיותו, ואי-הקפדה על קיום הוראות הדין והנהלים על-ידי הרופאים ופקידי המוסד.

בין הליקויים: התמשכות הטיפול בתביעה: ביולי 2007 קבע המוסד תקן שירות לפיו משך הטיפול הכולל ב-80% מהתביעות בנכות כללית לא יעלה על 97 ימים. בשנת 2008 היה משך הטיפול הכולל ב-80% מתיקי התביעה 104 ימים. מניתוח נתוני המדגם עלה כי משך הטיפול הכולל ב-80% מתיקי התביעה הוא 122 ימים, גבוה ב-25 ימים מהתקן המחייב.

חריגה של 21 יום

בבדיקת מבקר המדינה נמצא כי משך זמן הכנת התביעה חרג מהיעד שנקבע ועמד בממוצע על 35 ימים; בתביעות שמשך שלב זה חרג מהיעד שקבע המוסד (כ-52% מתיקי התביעה), הוא נמשך בממוצע 51 ימים, חריגה של 21 ימים (כ-70%) מהיעד שנקבע.

מניתוח נתוני המדגם עלה כי בכ-22% מתיקי התביעה בוטל לפחות דיון אחד. כמו-כן עלה שמשך הזמן הממוצע של שלב קבלת ההחלטה לקצבת נכות כללית הוא 31 ימים ובכ-15% מהתביעות נמשך שלב זה מעל לחודשיים.

בשנת 2008 נאלצו 3,237 תובעים שהגישו תביעה לקצבת נכות כללית או תביעה לקצבת נכות מעבודה להיבדק גם בוועדה רפואית לניידות במשרד הבריאות. היערכות בין-משרדית מתאימה הייתה יכולה למנוע את הטרחתם של נכים אלו.

בוועדה הרפואית נדרש התובע לחשוף פרטים אישיים ורפואיים שהם בגדר צנעת הפרט. בתקנות נקבעו הוראות לעניין נוכחות זרים במהלך האבחון הרפואי, וכדי להבטיח את צנעתו של הנבדק ושמירת כבודו, הכלל חייב להיות שהאבחון הרפואי ייעשה שלא בנוכחות מזכיר ישיבה, שהוא פקיד של המוסד. בבדיקה עלה, כי בוועדות הרפואיות המתקיימות במוסד משתתף מזכיר ישיבה במהלך האבחון הרפואי, וזאת שלא בהתאם לפסיקה האמורה.

בנוסף, בבדיקה נמצא שבכ-34% מתיקי המדגם לא הייתה התייחסות בסיכום הפרוטוקול לכל הטענות שנרשמו מפי התובע. עוד נמצא שבכ-70% מתיקי המדגם הרופא לא נימק את החלטתו באשר לקביעת אחוז הנכות הרפואית, ובכ-9% מהתיקים לא ניתן להבין מהפרוטוקול את נימוקי הרופא בשל שימוש בלשון הרפואה שאינה ברורה לכל.

בביקורת עלה שהיעדים שקבעה הוועדה לשיפור השירות משנת 2005 הושגו באופן חלקי בלבד, והמלצות הוועדה משנת 2008 לא יושמו.

הוועדות הרפואיות ממלאות תפקיד מעין-שיפוטי. על כן אי-תלותן חשובה להבטחת אמון הציבור בהן ובמוסד, אך למרות המלצות של ועדות ציבוריות שונות שמונו על-ידי הממשלה והכנסת רק חלקן אומצו וטרם יושמו.

סיכום והמלצות

ממצאי הביקורת מצביעים על ליקויים של ממש באיכות השירות שמספק המוסד לתובעים קצבאות נכות, ובהם התמשכות הטיפול, הטרחת התובע, ופגיעה בזכויותיו ובפרטיותו. ליקויים עלו גם בכל הנוגע להליכי ההדרכה של רופאים בוועדות הרפואיות והבקרה עליהם. ליקויים מהותיים עלו גם בכל הקשור ליכולתן של מערכות המחשב הקיימות במוסד לסייע לניהול הוועדות הרפואיות. כמו-כן נוכח מעורבותו של המוסד בקביעת הרכבן וסדרי עבודתן של הוועדות הרפואיות עולה חשש, ולו גם למראית עין, לפגיעה באי-תלותן של הוועדות הרפואיות.