ויכוח נוקב בין נציגי קופות החולים לנציגי בתי החולים התרחש (יום ה', 4.7.13) בוועדת הכספים של הכנסת, על אופן ההתחשבנות ביניהם בשנים 2016-2014, שנקבע בנוסחה על-ידי משרדי האוצר והבריאות ונכלל בחוק ההסדרים. הנוסחה אמורה לאזן בין הצרכים של הקופות ושל בתי החולים.

יו"ר ועדת הכספים, ח"כ ניסן סלומינסקי (הבית היהודי), הודיע כי ישקול להקים צוות מגשר אד-הוק מטעם הוועדה, להביא את הצדדים להסכמות. ההכרעה בהצבעות תתקיים בעוד שבועיים.

הנוסחה להתחשבנות קובעת תקרה לרכישת שירותים על-ידי קופות החולים מבתי החולים באופן הבא: בתחילה בודקים את היקף הפעילות בשנת 2012, צריכת השירותים על-ידי קופת חולים מסוימת בבית החולים בערך מלא (מחיר ללא הנחה) וזוהי התקרה ברוטו. לאחר מכן, בודקים את סך התשלומים בפועל עבור אותו היקף של צריכת שירותים וזוהי התקרה נטו. על-פי זה, קופת החולים תחויב לשלם מחיר מלא על רכישת 95% מהיקף השירותים שרכשה ב-2012, ללא הנחה. מעבר ל-95% עד 102% מהיקף השירותים ב-2012, קופת החולים תקבל הנחה של 30%. בין 102% ל-113% הנחה של 33% ומ-113% ומעלה - תשלם לכל היותר 65%. היה וקופת החולים לא תרכוש את רצפת היקף השירותים, תידרש לשלם קנס לבית החולים להשלמה עד אותה רמה מ-2012. הנוסחה נקבעת במסגרת 'חוק הקפיטציה' על שם שיטת ההתחשבנות Capping שמשלבת חישוב של מספרי המבוטחים בכל קופה. עוד קובעת נוסחת ההתחשבנות, 'רצפה' לרכישת השירותים על-ידי קופות החולים מבתי החולים, על-מנת למנוע הסטת מבוטחים על-ידי הקופות בין בתי החולים באמצעות מו"מ שהן ינהלו מול בתי החולים. רצפת רכישת השירותים של קופת חולים מסוימת בבית חולים מסוים היא 95% מהתקרה נטו בשנת 2012.

סגן ראש אגף התקציבים באוצר, משה בר סימן טוב, שהציג את עיקרי נוסחת ההתחשבנות, מסר: "הסדר ההתחשבנות החדש שאנחנו מביאים הוא פועל יוצא של ההתנהלות בנושא מזה כ-20 שנה, כאשר בכל פעם אנחנו מבצעים תיקונים אחת לשלוש שנים. ההיגיון מאחורי הנוסחה החדשה; מכיוון שבשוליים, העלות של בתי החולים פוחתת והמחיר של משרד הבריאות ומשרד האוצר זה מחיר קבוע ונוצר תמריץ להגדיל את הפעילות של בית החולים ואנחנו רוצים גם מערכת קהילתית איתנה ולא רק מערכת ציבורית איתנה. על-כן הנוסחה שאותה אנחנו מתקנים מעת לעת, נועדה למנוע עיוותים וזליגת יתר לכיוון מסוים, כלומר, עודף צריכת שירותים בבתי החולים על חשבון רפואת הקהילה למשל. מצד שני, קבענו מנגנונים לשמור על האיתנות הפיננסית של בתי החולים, כך שקופות החולים לא יוכלו להסיט מבוטחים ולהפעיל יתר על המידה את כוחן במו"מ מול בתי החולים, שלא ייווצר מצב של ייבוש בית חולים מסוים על-ידי קופות החולים. על-כן הקופות מחויבות לצרוך שירותים בהיקף של 95% מהשירותים שרכשו ב-2012, במחיר מלא מבתי החולים. לאחר מכן, יש שיעורי הנחות".

מנכ"ל משרד הבריאות, פרופ' רוני גמזו, אמר כי "הנוסחה נועדה ליצור איזונים בהתקשרויות בין קופות החולים לבתי החולים. חייבים רגולטורית לחדש את ההסכם אחת לשלוש שנים. התקרות התרחקו מאוד, הביצועים עלו הרבה יותר ממה שנקבע בתקרות הקודמות וקופות החולים נחשפות לסיכונים והאיתנות הפיננסית שלהן בסימן שאלה. יצרנו צילום מצב והקטנו את הסיכוי של מלחמות בין בתי חולים לקופות החולים ואת האינטרסים ביניהם, כך שאף אחד מהם לא ינצל את הכוח היחסי שלו להשיג יותר. יצרנו את החישוב הטוב ביותר שניתן היה להגיע אליו". בעקבות דברי ח"כים, הדגיש גמזו, ש"המטרה לשמור על איזון. חוק הקאפ נועד למנוע כשלים בתוך המערכת ולא להביא כסף חדש. אחוזי הנחה גבוהים והחישוב הדמוגרפי, הכספים לא זורמים אוטומטית לבתי החולים וזה יכול לקדם את הרפואה בקהילה".

ראשי המערכת זועמים: "הזכות לבריאות תיפגע"

סגן שר הבריאות לשעבר, ח"כ יעקב ליצמן (יהדות התורה), אמר מנגד כי "הנוסחה בעייתית ומקשה גם על בתי החולים ובמיוחד על הקופות. צריך להכניס כסף חדש למערכת ולא לבנות רק על ההיזון בין קופות החולים לבתי החולים. צריך לדאוג לקופות החולים. לבתי החולים בסופו של דבר הממשלה תדאג ותתקצב".

מנכ"ל בית חולים הדסה עין כרם, ד"ר אביגדור קפלן, התרעם: "ההסכם החדש פוגע בבתי החולים בירושלים, שאינם ממשלתיים. הוא יפגע קשה בהכנסות שלנו, כאשר בין כה וכה אנחנו מתקשים להעמיד שירותים נאותים. אם תופעל הנוסחה החדשה כפי שהיא, הדבר יחייב אותנו לסגור 300 מיטות אלא אם כן הממשלה תכסה את הגירעון שייווצר. המשקל היחסי של ירושלים במימון הבריאות ירד מ-18.3% ל-16.85% והדסה ירדה מ-11.5% ל-10.6% ומשקלה של ירושלים ביחס דמוגרפי עלה משמעותית באותה תקופה ביחס לשאר ערי ישראל. לקבע את אותם שיקולים מוטעים עד 2016 זה להכניס אותנו לגירעון הולך וגדל".

מנכ"ל קופת חולים כללית, אליהו דפס: "הזכות לבריאות של כל האזרחים נוכח השחיקה בתקציבי קופות החולים עשויה להיפגע. האוצר יש לו אינטרס להטיח ראש בראש ולכולם חסר ואז זה בסדר. האיזון הופר. יש שחיקה מתמדת לקופות. צריך לחזק את בתי החולים אך בכסף חדש. בנוסף, יש לקבוע את שנת 2013 כבסיס ולא את 2012 ואפשר לבצע חישוב מיוני 2012 עד יוני 2013, כדי לבטא את הערכים העדכניים".

מנכ"ל בית החולים שערי צדק, יונתן הלוי, אמר כי "הנחות הקאפ המוצעות בנוסחה החדשה לא יאפשרו לנו לשרוד. אם רוצים לרסן התנהגות וביקושים אז מורידים 5% או 10%, אך לא 25% פחות ממחיר ריאלי של יום אשפוז".

שמעון רייסנר מבית החולים רמב"ם, אמר כי "ליצמן צודק שהממשלה מתקצבת אך רק לקראת קריסה. הקופות שולטות היטב במבוטחים שלהם. בכל שני וחמישי אנחנו סוגרים את המיון שלנו כי אין מקום לזוז כי הקופות שולחות אלינו בגלל כפיית התעריפים ולכן גם יש תורים ארוכים מאוד לניתוח עיניים, אף אוזן גרון, כל הניתוחים שאינם דחופים. האזרח ירגיש ירידה ניכרת באיכות הטיפול שיקבל. החוק הזה מבחינתנו הוא אסון".

סמנכ"ל כספים בלאומית, חיים פרננדס: "מדברים על חיזוק הרפואה בקהילה אך ההצעה כעת שמה מעצורים בפני המטרה הזו ובמוטיבציה של קופה לתת יותר רפואה בקהילה".