מבוטח בפוליסה לביטוח חיים בחברת הביטוח כלל אשר לקה בסרטן תובע מהחברה לשלם לו את הפיצוי הכספי החד-הפעמי הכלול בפוליסה לביטוח חיים למקרה של גילוי מחלה קשה.
התובע, תושב הרצליה בן 53, טוען בתביעה שהגיש לבית משפט השלום בתל אביב כי לפני 3 שנים לאחר שהתלונן על סחרחורות, אובחן במוחו גידול בבלוטת האצטרובל שהינה הבלוטה היחידה הממוקמת בסמוך לגזע המוח.
לדבריו, מקרה הביטוח "סרטן" מוגדר בפוליסה של כלל כדלקמן: "נוכחות גידול של תאים מאירים הגדלים באופן מבוקר וחודרים ומתפשטים לרקמות הסביבה או לרקמות אחרות". בתביעה נאמר כי הגדרת מקרה הביטוח האמורה נוסחה על-ידי כלל באופן חד-צדדי ומקפח.
לטענת התובע, חברת הביטוח נהגה כך מכיוון שהיא מוציאה הלכה למעשה אחוזים ניכרים ממקרי הסרטן מחוץ לכותלי הפוליסה, ועל-כן אינה עומדת בתנאי חוק חוזה הביטוח לפיהם על הגבלה מסוג זה להיות מודגשת ומוסברת היטב.
התובע טוען כי בעת קבלתו לביטוח לא פירטה כלל בפניו ולא הסבירה לו את משמעות ההגדרה המגבילה ביותר של מקרה הביטוח בפוליסה, ולא ציינה את הסייגים לכיסוי הביטוחי בדף גילוי נאות וברשימה. לדברי התובע, מבטח אינו יכול ליהנות מפטור אם לא פירט את תניית הפטור ברשימה ולא רק בפוליסה הסטנדרטית.
לדברי התובע, היות שחלה במחלת הסרטן על כלל לשלם לו את מלוא תגמולי הביטוח, והיא מנועה מלהסתמך על הקריטריונים המגבילים של הגדרת מקרה הביטוח שנוסחה על-ידה. התובע מציין כי במקרה של מחלוקת פרשנית בנוגע לפוליסה, יש להעדיף פירוש המיטיב עם המבוטח והפועל לחובת המבטח.
התובע טוען באמצעות עו"ד אסף דן כי בהתאם לפוליסה ו/או מחמת הפרתה על-ידי כלל, הוא זכאי לתשלום הסך של 250,335 שקלים בצירוף הפרשי הצמדה וריבית כקבוע בחוק ובפוליסה.
לטענת התובע, בהתאם למסמכים הרפואיים הוא חלה במחלת הסרטן והתקיימו בעניינו כל הקריטריונים המוגדרים בפוליסות לקרות מקרה הביטוח, וכי חוות דעת רפואית מטעמו תוגש ככל שכלל תטען כי הוא אינו זכאי למלוא הפיצוי הכספי על-פי תנאי הפוליסה.
