העליון: ניתוח מניעתי מכוסה בביטוח בריאות משלים

ביטוחי בריאות משלימים הכוללים כיסוי לניתוח, חלים גם על ניתוח מונע ולא רק על ניתוח לטיפול במחלה קיימת. כך קובעת (7.1.24) שופטת בית המשפט העליון בדימוס, ענת ברון.

ברון אישרה במלואה את עמדת השופטת גילה כנפי-שטייניץ, כאשר כיהנה בבית המשפט המחוזי בירושלים (וכיום בבית המשפט העליון), בסוגיה זו. כנפי-שטייניץ קבעה, כי בחינה לשונית ותכליתית של מכלול הוראות הפוליסות מצביעה על אפשרות סבירה שייקבע כי ניתוחים מניעתיים, ובתוך כך ניתוח כריתה מניעתי בשל נשאות הגן הסרטני, נכללים בגדר הפוליסות.

ברון מוסיפה, כי הפוליסות בהן מדובר (של חברות הפניקס והראל) מגדירות בין היתר את מקרה הביטוח כ"מצבו הבריאותי של המבוטח המחייב ביצוע ניתוח". היא דוחה את פרשנותן של החברות, לפיה הפוליסות חלות רק כאשר מצבו הבריאותי של המבוטח מחייב ניתוח, וממילא אינן מכסות ניתוח מניעתי (במקרה הנדון - למניעת סרטן השד):

"לפרשנות דווקנית ומצמצמת זו אין כל עיגון בהוראות הפוליסות; והיא אינה מתיישבת עם כללי הפרשנות הנהוגים לעניין פירושן של פוליסות הביטוח, בשים לב לאופיין הצרכני והאחיד של אותן פוליסות, שנוסחו על-ידי חברות הביטוח; ובהינתן ההלכה הפסוקה שלפיה פוליסות הלוקות באי בהירות וניתנות לשני פירושים - יפורשו לטובת המבוטח.

"השאלה אם מצב רפואי מסוים מחייב ביצוע ניתוח בנסיבות העניין היא שאלה רפואית מובהקת, שהמענה לה נסמך על חוות דעתו של הרופא המטפל בצירוף המלצתו והפנייתו לביצוע הניתוח; ומקובלת עליי הקביעה כי קיומן של גישות טיפוליות שונות בתחום, לרבות קיומן של חלופות טיפול שמרניות הכוללות שגרת מעקב קפדני לאיתור מוקדם של מחלת הסרטן, אינו מהווה בסיס מספק לדחיית תביעה לתגמולי ביטוח שנתמכת בהמלצה רפואית".

עוד דוחה ברון את עמדת החברות, לפיה ניתוח נועד לטפל רק במצבים מסוג מחלה פעילה אך לא במקרים רפואיים שבהם קיימת הסתברות גבוהה להתממשות הסיכון לחלות במחלה. היא אומרת: "לפרשנות מוצעת זו אין עיגון בלשון הפוליסות שאותן ניסחו חברות הביטוח, ובהגיונם של דברים בהינתן ההסתברות המוגברת להיווצרות מחלה פעילה כעולה מחוות הדעת" בעניינה של התובעת בתיק זה. "ההגדרה של המונח 'ניתוח' לא נועדה להוציא סוגי ניתוחים ספציפיים מתחולתן של הפוליסות - דבר שמטבע הדברים מקומו בגדר הסייגים לפוליסה", מוסיפה ברון.

ברון דחתה את בקשתן של הפניקס והראל לערער על החלטתה של כנפי-שטייניץ, לאשר את בקשתה של גלי אלון-בובר להגיש תביעה ייצוגית נגדן בשל סירובן לממן לה ניתוח למניעת סרטן השד. החברות חויבו בתשלום הוצאות בסך 30,000 שקל. את הפניקס ייצגו עוה"ד בועז בן-צור, אלעד פלג וגיא רווה; את הראל ייצגו עוה"ד חגית בלייברג, רועי פדל ויעל ביטון-דהן; ואת אלון-בובר - עו"ד שחר ולר.