טיפול סמכותני בבני נוער בכלל הוא אתגר רציני למטפלים. האתגר מועצם בעת שמטפלים בנערות בסיכון הנושאות בזמן חייהן הקצר טראומות חיים כרוניות מורכבות. הן זקוקות להגנה ולהוצאה מבתיהן כדי לאפשר להן להיחלץ ממצבי הסיכון הקשים שהן נקלעות אליהם בתהליכי שחזור של טראומה ורה-ויקטימיזציה. הטיפול בנערה, המותווה כגבול חיצוני, עלול לשחזר - מעצם היותו כפוי - חוויות חיים טראומטיות. סיטואציה זו מציבה לפני המטפלת משימות טיפוליות שלא תמיד עולות בקנה אחד עם התאוריות ועם הפרקטיקות שהיא מצוידת בהן.

כניסה לטיפול מאיימת לגעת בפצעים מדממים שהנערות אינן מסוגלות לגעת בהם. הסיטואציה הטיפולית היא סיטואציה הטומנת בחובה אינטימיות וקשר. פעמים רבות עצם השהייה לבד בחדר עם המטפלת מעלה בתחילת הקשר פחד רב אצל הנערות וחשש מניצול ומפגיעה. משאת נפשן של הנערות הפגועות ביותר שפגשתי היא להתאחד שוב עם הוריהן ולשוב לבתיהן. לרוב המוטיבציה לטיפול נמוכה מאוד, וישנם מנגנוני הגנה נוקשים מאוד - של הכחשה, פיצול ואידיאליזציה - שבהם הן מצוידות כדי לשרוד בתופת חייהן. הטיפול מאיים על ההגנות, ופעמים רבות יש צורך בתקופה ארוכה מאוד של "חיזור" וביסוס אמון מחוץ לחדר הטיפולים, עד שמגיע השלב שבו הן מסוגלות להיות בסיטואציה הטיפולית.

אנסה לתאר את היחסים הטיפוליים במסגרת הסמכותנית באמצעות "בלבול השפות" (Ferenczi, 1949) והקשר הטיפולי המשקם, הנשען על עקרונות הגישה ההתייחסותית - דווקא במסגרת שבה פוטנציאל שחזור הטראומה גבוה מאוד:

ד' נקלטה בבית רות¹ בהיותה בת 14.5, לאחר אשפוז פסיכיאטרי בגין ניסיונות אובדניים. במהלך האשפוז היא חשפה לפני גורמי הטיפול את העובדה שבן הזוג של אִמהּ, שהיא רואה בו אב, פוגע בה מינית. המשפחה מתגוררת בצפון הארץ, והאם התגרשה מאביה הביולוגי של ד' כאשר זו הייתה בת חצי שנה. היא נישאה לבן זוג אחר ולהם שלושה ילדים משותפים. לד' אין קשר עם אביה הביולוגי, היא אינה מכירה אותו. אמה ובן זוגה חרדים, חוזרים בתשובה. אמה מסרבת להיות עמה בקשר, בן זוגה של האם נשפט ונאסר. מאז שד' זוכרת את עצמה, היא נפגעה מינית על-ידי בן זוגה של האם. ד' מתארת בית כאוטי ומתעלל. היא הגיעה לבית רות כשבעברה התנהגויות שונות של פגיעה עצמית, מחשבות אובדניות ואף מחוות אובדניות, בריחות והפרעות אכילה.

במפגשים הטיפוליים הראשונים שלי עם ד' שררו בחדר תחושות חזקות של חוסר אמון וציפייה לפגיעה מצדי. התחושות האלה התבטאו בשפת גופה של הנערה, שהייתה מכווצת ושפופה, ובמבט עיניה, שהיה מבוהל, בוחן ודרוך. "בלבול השפות" (Ferenczi, 1949) בא כאן לידי ביטוי באופן חזק ביותר. אני מציעה לד' את שפת הרוך, והיא משחזרת את שחוותה עם ההורה המתעלל ומחיה את בלבול השפות בתוך הקשר הטיפולי.

ד' עצמה מבלבלת בין השפות. בעברה דוברה השפה כשפה מינית שנתפסה על ידה כשפת הרוך, ולכן בהעברה הנגדית עולה חוויה חזקה שלי כמפתה, בעוד אני מציעה לה את שפת הרוך. לצד תחושות אלו, ד' התמידה בטיפול, לא התנגדה למפגש, חיפשה את קרבתי. הרמן (1992) טבעה את המושג "העברה טראומטית": העברה המגלמת בתוכה אימה וחוסר ישע. המטפל הופך בה למושיע כל-יכול, ובכך חווה המטופל הגנה מפני חוויה חוזרת של אימת הטראומה. המטפל אינו עומד בציפיות אידיאליות, כמובן, והמטופל נתקף זעם שמועתק אל המטפל (שם, עמ' 168).

בטיפול אני משתפת את ד' בתחושות שעולות בי. אני מצביעה על כך שאני מרגישה שאולי היא מאוימת על-ידי או חוששת שאבקש ממנה תמורה על היותי נעימה, קשובה ומכוונת. ד' מתכווצת, אינה מצליחה לדבר. אני אומרת לה שכאן לעולם לא יקרה מה שקרה בביתה ושלעולם לא אבקש ממנה תמורה כלשהי בגין פגישותינו. המטרה בשלב זה הייתה לבסס עִמה קשר טיפולי שיקנה לה חוויית ביטחון ויחזיר לה את תחושת השליטה בחייה.

בחוזה הטיפולי בינינו דיברנו על כך שאמנם היא נמצאת במוסד טוטלי, בצו בית משפט, אך בתוך הגבולות האלו ובתוך גבולות הטיפול - מרחב הבחירה והשליטה בתכנים שיעלו בטיפול הוא שלה. לא פעם הייתי צריכה לציין לפניה שאיני יודעת טוב יותר ממנה, ושבטיפול ננסה לבחון את הדברים שעולים ללא שיפוט או ביקורת, אלא מתוך הקשבה וניסיון להבין ולראות אותה ואת מה שהיא מרגישה וחושבת. שיתפתי אותה גם במחשבות וברגשות שעלו אצלי במהלך המפגשים בינינו, כדי לנסות לשקף לה או לעורר בה רגשות או תחושות שקפאו ולא היו ניתנים לביטוי.

ד' זקוקה לחיזוקים רבים. אני נותנת תוקף לחלקים הטובים והמתפקדים, שהם רבים ובולטים לא פחות מההתנהגויות ההרסניות שבה. ד' נזקקת מאוד, תלותית וסוערת. ביחסי ההעברה עולה חוויה של חוסר שליטה וחוסר קוהרנטיות סביב הטיפול - תחושה כאילו אין יכולת לאחוז בדברים, כל דבר שעולה מציף ועולה על גדותיו, כך שאי-אפשר באמת לגעת בו ולהחזיקו. ביחסי ההעברה הנגדית סביב תחושות אלו עלה הצורך שלי להחזיק שליטה, לנסות לייצר סדר בדברים, אך למעשה בניסיונותיי להחזיק שליטה פעולותיי מובילות את ד' להתנגדות ולשחזור.

הטיפול בהפרעת האכילה נעשה מתוך שליטה וחודרנות. הצוות החינוכי עוקב אחרי כל מה שנכנס לפיה. ככל שהצוות חודרני יותר, ד' מוצאת דרכים מתוחכמות יותר להתמודד עם חודרנות זו. אני מזהה שמתקיים פה שחזור נורא. אני מדברת עם ד' על כך. המסר, הן לצוות והן לד', הוא זה: היחידה ששולטת בגופה ותחליט מה נכנס אליו ומה יוצא ממנו זו היא. החוזה בינינו מושתת על שיח על הנושא במהלך הטיפול ועל איתור דרכים שבהן ד' תצליח להימנע מפגיעה בעצמה באמצעי זה. אני משתמשת בכלים של טיפול DBT כדי להעניק לד' תחושת שליטה ויכולת לזהות בתוכה את מה שעוזר לה. כאשר ד' מיוצבת יותר, היא חווה שליטה רבה יותר ויותר בחייה, חווה את עצמה יותר ויותר כסובייקט בתוך היחסים בינינו. היא חיונית. התהליך של שלב הוויסות הוא תהליך שבו נוצרה בין ד' וביני ברית טיפולית, שבה אני נמצאת איתה - לא כמי שיודעת טוב יותר, אלא כמי שמנסה להבין; לא כמי שלוקחת שליטה אלא כמי שמעניקה שליטה, בוחנת עִמה אפשרויות ומרגישה ומאמינה כי ד' רוצה להתפתח, לשמור על עצמה ולהיחלץ ממקומות של סיכון ושל פגיעה.