רוזן הפך את קביעת היסוד של גרסטל. היא הסבירה, שהפרקליטות רואה את המכון כחלק ממנה; הצוות של גרסטל שוחח עם שופטים שאמרו, כי לדעתם רופאי המכון צריכים להיות עדים אוביקטיביים ושבגלל זה הם לרוב מעדיפים את עדויותיהם על פני אלו של מומחי ההגנה. כלומר: המצב בפועל, היה הפוך ממה שחשבו השופטים.

הפרקליטים ראו ורואים את רופאי המכון ככאלו שעובדים איתם ואולי גם בשבילם. זה הוביל לכך שהפרקליטים החליטו שתרשומות המגעים שלהם עם הרופאים אינן חומרי חקירה, וכך נמנע מההגנה מידע חשוב ולעיתים קריטי. וזה גם הוביל לכך שפרקליטים יכלו ללחוץ על רופאים להתאים את חוות דעתם לתיאוריות של התביעה.

תפיסתו של רוזן הפוכה בתכלית. לדעתו, רופאי המכון הם עדי תביעה – אומנם מומחים אוביקטיביים, אבל עדי תביעה. לרעת הפרקליטות זה אומר, שהיא חייבת להעביר להגנה את כל התרשומות ומכאן והלאה לתעד את כל המגעים. לטובת הפרקליטות זה אומר, שאנשיה יכולים לנהל דו-שיח בלתי מוגבל עם הרופאים. זו הייתה הנקודה החשובה ביותר מבחינתם של שי ניצן ואנשיו. בפרשת תצהירו של קוגל הזהיר ניצן, כי הפרקליטות לא תוכל לתפקד אם ייאסר עליה לנהל דו-שיח עם עדים מטעמה. ואולי הכי חשוב: אם רופאי המכון הם עדי תביעה - כיצד יוכלו, במקרים הנדירים מאוד שזה בכלל יתאפשר, לחבוש כובע של עדי הגנה?

חוץ מזה, בכלל לא בטוח שההמלצה המרכזית של רוזן – מעכשיו הכל בכתב והכל להעביר להגנה – תיושם. זה מחייב נוהל של פרקליט המדינה, וניצן הוא כנראה האדם האחרון בסביבה שירצה להגביל את אנשיו. שרת המשפטים, איילת שקד, לא התחייבה לממש את ההמלצות – וממילא הכוח שלה מול ניצן הוא מוגבל למדי. מה שאומר, שמהיום בבוקר – יש לפרקליטים יד חופשית לדבר עם הרופאים על הכל, בלא שבמקביל תחול חובת התיעוד וההעברה להגנה. אם זה יהיה המצב לאורך זמן – הדוח רק הרע את המצב, שגם ככה היה פרצה קוראת לעיוותי דין ואף להרשעת חפים מפשע.

כאמור, בשני מקרים הקביעה של רוזן לפיה לא הייתה התערבות של פרקליטים, נראית תמוהה לנוכח העובדות שהוא עצמו מביא. המקרה האחד הוא של נאשם ברצח, כאשר חוות הדעת המקורית קבעה שהדקירה הקטלנית הייתה מצד אחד של גופו של הקורבן – בעוד הנאשם הודה בדקירה בצד השני. הפרקליט ניסה להשיג שינוי של חוות הדעת ונדחה. אבל אחרי שבית המשפט ציין שיש לתביעה בעיה, בא הפרקליט למכון, ישב עם הרופא ועם יהודה היס – והפלא ופלא: חוות הדעת התהפכה. המנהל הנוכחי, חן קוגל, אומר שחוות הדעת השנייה היא חסרת בסיס. אבל בעקבותיה הודה האיש בהריגה.

במקרה השני אחר כתב רופא המכון בחוות דעתו הראשונה תיאור של מידות להב סכין שפגעה בקורבן. בעדותו בבית המשפט הציג הפרקליט למומחה תמונת סכין שנמצאה בזירה, אליה לא התייחס בחוות דעתו. הרופא השיב, שלהערכתו הלהב שהוצג בתמונה קצר יותר מהלהב בו בוצעו הדקירות בקורבן, והלהב שהוצג לו בתמונה אינו יכול להתאים לכל הפצעים בקורבן. לאחר עדותו, נפגש הפרקליט עם רופא המכון לצורך שאלות הבהרה, ובהמשך כתב הרופא חוות דעת משלימה בה נאמר: "לא ניתן לשלול אפשרות שלהב הסכין הנ"ל גרמה לפצעי הדקירה... הואיל ובהערכת אורך הלהב מבדיקת תעלות הדקירה בגופה יכולה להיווצר סטייה משמעותית".

במקרה הראשון הפך רוזן את מסקנתה של גרסטל בעקבות השימוע שערך לפרקליט שטיפל בתיק. גם זה נראה מוזר. נכון שהפרקליטות לא שיתפה פעולה עם גרסטל ולכן הדוח עליו חתמה לא כלל את תגובתה. אך רק במקרים נדירים מאוד, אם מותר להשוות להליך פלילי, די בעדותו של נאשם כדי להפריך ראיות פורנזיות ומסמכים מזמן אמת – ולהבדיל, זה מה שקרה כאן.

צריך להאמין בצירופי מקרים יוצאי דופן כדי לקבוע, שהשיחות בין הרופאים לפרקליטים לא הביאו לשינויים בחוות הדעת – כאשר בשני המקרים היה זה לרעת הנאשם. המקרה הראשון צורם במיוחד, שכן לפי תיאורו של רוזן עצמו – היה זה הפרקליט שגילה ידע רפואי מופלא, טוב מזה של הרופא, ובכך שכנע את בני שיחו. האם השופט רוזן היה מקל כמו הנציב רוזן? ספק רב.

הדוח גם מפנה שוב את תשומת הלב לתקופה האפלה בה ניהל יהודה היס את המכון, ומעלה בפעם המי-יודע-כמה את השאלה: איך הוא החזיק מעמד כל כך הרבה שנים (16 שנים כמנהל המכון, עוד שמונה כפתולוג הראשי)? כמעט כל האירועים החמורים עליהם מצביע רוזן, אירעו בתקופתו של היס ולעיתים גם תוך מעורבות אישית שלו: שינוי חוות דעת, הפרת צו שיפוטי, מניעת כניסת סניגורים ומומחים מטעמם ועוד כהנה וכהנה מרעין בישין.

כעת גם מתחדדת השאלה, כיצד האיש לא הועמד לדין או מדוע המדינה לכל הפחות לא תובעת ממנו שיחזיר את מיליוני השקלים שהיא נאלצת לשלם בשל מעלליו (במיוחד למי שאיברי יקיריהם נקצרו במכון). ואולי בעצם התשובה נמצאת גם היא בגוף הדוח: היס כנראה יודע המון דברים על התנהלותה של הפרקליטות לאורך השנים, שרק קצה הקרחון שלה נחשף בדוח של רוזן, ולכן איש לא יגע בו. רוזן מציב בפני השר יעקב ליצמן – שהיה האמיץ היחיד שהעז להעיף את היס – את האתגר למצות את חקירת השינויים הבלתי-מוסברים בחוות הדעת שנעשו במכון.

עוד נקודה: רוזן אומר שהמכון הפתולוגי יוכל להעניק חוות דעת להגנה – אם לא העניק אותן קודם כל לתביעה. אם אני הפרקליטות והמשטרה, כלומר: אם אכפת לי מאחוזי ההרשעות ולא מהצדק, אני מתחיל מהיום להזמין חוות דעת בכל תיק, רק כדי לחסום את דרכם של הנאשמים וסניגוריהם. חבל שרוזן יצר פרצה שכזאת.

האם יש הצדקה להמשך קיומה של נציבות הביקורת? מוקדם לומר. הדוח הזה, הראשון של רוזן, הוא לא לגמרי של רוזן. הוא ירש אותו מגרסטל, הכניס שינויים מהותיים, אבל – כמו שאומרים בספורט – לא הוא בנה את הקבוצה. הספק בדבר זכות קיומה של הנציבות קיים מאז נקבע בחוק, שהיא תעסוק רק בביקורת פרטנית, בעוד הביקורת המערכתית תעבור לאגף חדש במשרד המשפטים שממצאיו לא יהיו פומביים.

החלוקה הזאת אומרת, שאפשר לטרפד כל ביקורת: הפרקליט הבודד יאמר שהבעיה היא מערכתית, והממונה עליו יאמר שהבעיה היא ביישום בשטח. חוץ מזה, החוק קובע ששיקול הדעת המקצועי של הפרקליטים אינו נתון לביקורת – ואפשר כל דבר להגדיר כ"שיקול דעת מקצועי". ההנחה המוקדמת הייתה, שרוזן ימצא דרך לעקוף את המגבלות הללו. במשפט הולילנד, שהקנה לו את פרסומו ובעיני רבים את תהילתו, הוא הוכיח שאין לו שום בעיה לרדת למגרש, להתערב, לחוות דעה, להעדיף את המהותיות על פני הנוהל. גם חברותו עתיקת היומין עם אביחי מנדלבליט הייתה אמורה לסייע.

לנוכח הדוח הזה, צריך לשאול: מה קרה לרוזן של הולילנד? האם הוא באמת חושב שגרסטל טעתה מן היסוד? האם הוא באמת השתכנע מטיעונים של פרקליטי הצמרת ששכרו הפרקליטים על חשבון המדינה? או שמא הלחצים של ניצן הכריעו אותו? ואולי דווקא הידידות עם מנדלבליט גרמה לו לרכך את הדוח? ניתן לרוזן ליהנות מהחזקה שהוא פעל בצורה עניינית, כי אין כל ראיה שלא זה המצב. אבל עכשיו נטל ההוכחה הוא עליו. צריך לחכות לדוח הבא שלו כדי לראות האם הנציב מצדיק את משרתו ואת קיומו של הגוף בראשו הוא עומד.

עוד הערה, לכאורה שולית אך למעשה משמעותית. כפי שפורסם ב-News1, הדוח דוברר בידי דובר משרד המשפטים – אותו גוף המדברר את הפרקליטות. אין תקדים למצב בו הגוף המבוקר מפרסם את דוח הביקורת עליו. אחד המאבקים הגדולים של ארגון הפרקליטים נגד הנציבות בתקופתה של גרסטל היה על העובדה שיש לה דוברת משלה. זה מתבקש והגיוני, בדיוק כמו שלסניגוריה הציבורית יש דובר משלה ולא דוברות משרד המשפטים. אם התנהלותו של רוזן לגבי פרסום דוח זה מבשרת שהוא מתכוון להתכופף בפני הפרקליטים בנושא זה – זו תהיה כניעה בעלת משמעות סמלית רבה.

הכדור עובר כעת לידיהם של איילת שקד ויעקב ליצמן. בתגובתה הרשמית על הדוח אומרת הפרקליטות, שהיא תלמד אותו ושחלק מהמלצותיו של רוזן כבר מתגבשות בוועדה המשותפת למשרדי המשפטים והבריאות - כולל ההמלצה החשובה ביותר, לתעד בכתב את כל המגעים בין התביעה לבין המכון.

זה רחוק מלהיות מספק. אם הדברים יושארו לרצון הטוב של שי ניצן, אין זה סביר שהם יקרו בעתיד הקרוב ובהיקף הראוי - אם בכלל. ולא שמדובר במשהו מסובך. הנה הנוסח המוצע לנוהל הדחוף ביותר: "כל המגעים, ההתקשרויות והקשרים בין פרקליטים ותובעים משטרתיים לבין המרכז הלאומי לרפואה משפטית, יתועדו בכתב בזמן אמת בצורה מלאה ומקיפה, הן בידי התובעים והפרקליטים והן בידי עובדי המכון. התיעוד יתויק במלואו בתיקי החקירה, הן בתביעה המשטרתית או בפרקליטות (לפי העניין) והן במרכז הלאומי לרפואה משפטית, ויהווה חומר חקירה, על כל המשתמע מכך". זהו. נורא פשוט.

שקד צריכה לדרוש מניצן לוח זמנים קרוב ליישום ההמלצות, ואולי אף להציב לו תאריך יעד. לא יעמוד בו - יש מספיק אנשים מחוץ למשרד המשפטים שיוכלו לנסח את הנהלים הדרושים. וכמובן, שעליה לוודא שהנהלים הללו יענו על הליקויים שהעלה רוזן - בלי התחכמויות והתחמקויות. אם זה לא יקרה, אזי אפילו הדוח המרוכך הזה לא ישיג דבר.

שר הבריאות חייב לקדם במהירות מירבית את הקמתו של מכון נוסף, שיתן שירותים אך ורק להגנה. כפי שציינו בראשית הדברים, משמעות דבריו של רוזן היא שבפועל המכון ישרת בעיקר ואולי רק את הפרקליטות. זהו מצב בלתי תקין מיסודו, שמזמין עיוותי דין והרשעות שווא. ועד שיוקם מכון נפרד - על המדינה לממן הזמנת פתולוגים מחו"ל שיוכלו לספק חוות דעת לנאשמים ולמי שניצבים מולה בתיקים אזרחיים. מובן שיש לקבוע לכך נהלים ותקרות כספיות, אך העיקרון חייב להיות שכל עוד ממשלת ישראל אינה מסוגלת להעניק יחס שוויוני למי שניצבים מולה - עליה להעמיד את המימון שיאפשר משפט צדק.