כאשר מכבי לא רוצה לשלם

זה שחברות ביטוח וקופות חולים לא ממש ששות לשלם - זה ידוע, ובמובן מסוים אפשר גם להבין אותן (גם אם לא תמיד להסכים איתן). אך כאשר קופת חולים - ובמקרה שלנו מדובר במכבי - עושה שמיניות באוויר, עד כדי התנהגות המתקרבת לשיבוש הליכים, כדי שלא לממן טיפול לחולת סרטן, זה כבר באמת מוגזם.

הסיפור נחשף בתביעה שהגישה מכבי נגד נציבות תלונות הציבור במשרד הבריאות ונגד אישה שחלתה בסרטן השד וטופלה פעמיים ב"הרצפטין". לאחר שהמחלה שבה והתגלתה, ולמרבה הצער הסרטן שלח גרורות, הודיעה מכבי שהחולה סיימה שני מחזורי טיפול ב"הרצפטין" ולכן לא תממן את המשכו. החולה פנתה לנציבות תלונות הציבור, זו חייבה את מכבי להמשיך בטיפול ומכבי ערערה בפני בית הדין האיזורי לעבודה בתל אביב.

השופטת ד"ר אריאלה גילצר-כץ דחתה את תביעתה של מכבי, ובהמשך נביא כמה משפטים עקרוניים מתוך פסק הדין, אך תחילה נעסוק בהתנהגותה של מכבי כפי שמתארת אותה גילצר-כץ. שני הצדדים, היא אומרת, שקעו בלהט הוויכוח המשפטי ושכחו שבית הדין זקוק גם ובעיקר למידע בתחום הרפואי; נטל הראיה היה על מכבי ולכן היא שהייתה צריכה "לבאר ולפרט את הטעון ביאור ופירוט" - אך היא לא עשתה זאת.

"היצמדותה של התובעת [מכבי] ללשון צו התרופות ולפרשנותו הלוגית לא תועיל לה", ממשיכה גילצר-כץ. "לוגיקה ורטוריקה אינם המשפט ואינה מטרה בו, אלא אלו כלים לפרשנות טכסטים משפטיים, הא ותו לא". פרשנות אינה שעשועי מילים, אלא צריכה לתת את הדעת לכוונתו של כותב הטכסט, לעקרונות הכלליים של שיטת המשפט ולעקרונות הנקודתיים של התחום בו עוסקים - ממשיכה גילצר-כץ בשיעור ביסודות המשפט, שכנראה נשכחו ממכבי.

זריית חול בעיני בית הדין

המחלוקת המרכזית בין הצדדים הייתה בשאלה מתי מסתיים קו טיפול, ומכבי לא עמדה בנטל הראייתי. היא אומנם הגישה תצהיר של האונקולוגית ד"ר נאוה זיגלמן-דניאלי, אך "תצהיר זה ברובו המכריע אינו אלא התפלפלות לוגית-משפטית", אומרת גילצר-כץ. ברובו הוא אינו אלא חזרה על הטענות המשפטיות של מכבי, זיגלמן-דניאלי מרבה לומר בו "על-פי ייעוץ משפטי אשר קיבלתי", והיא אינה נותנת לבית המשפט את מה שהוא באמת צריך: מידע על הפרקטיקה הרפואית הנוהגת.

"התובעת לא הציגה חוות דעת רפואית התומכת בעמדתה ובהעדר עובדות של ממש מצאה לנכון 'לכופף' את העובדות הקיימות, כך שיתאימו לתזה הרפואית המתאימה לה", קובעת גילצר-כץ. היא גם מדגימה את דבריה: החולה הביאה לעדות את האונקולוגית ד"ר אלה עברון, ומכבי ייחסה לה את האמירה לפיה החולה קיבלה את הטיפול הטוב ביותר האפשרי. אלא שמדובר בהוצאת דברים מהקשרם, קובעת גילצר-כץ, ומכבי ביקשה להפוך אותם על פיהם. "התובעת נטלה משפט סתמי אשר נאמר בחקירה נגדית ו'טענה' אותו במשמעות לפי רצונה ללא קשר לעדותה של ד"ר עברון. הדרך בה נשזרו המשפטים המערבים את עמדת התובעת עם עדותה של ד"ר עברון יצרה את הרושם לפיו התובעת ניסתה לזרות חול בעיני בית הדין", מאשימה גילצר-כץ. ואנחנו נוסיף: יהיו שיאמרו, שמעשיה של מכבי כאן מתקרבים לשיבוש מהלכי משפט.

גילצר-כץ לא גמרה עם מכבי. דבריה של הקופה עומדים בניגוד לעמדת הגורמים הרפואיים, כולל בוועדת סל התרופות, ולכן הם חמורים. "לתובעת עומדת החובה לפעול לטובת מבוטחיה ואין עומדת לה החרות לקבוע קביעות רפואיות לא מבוססות", היא אומרת. במקום להביא חוות דעת מקצועיות שיתמכו בעמדתה, בחרה מכבי להוציא חלקי תשובות מהקשרם ולהציג מחקרים שונים, מבלי שהיה בכך כדי להוכיח דבר.

ייתכן שהתרופה תינתן ללא גבול

לגופם של דברים קבע בית הדין, כי ה"הרצפטין" לבדו אינו יכול לרפא את סרטן השד, אך כחלק מטיפול כולל - הוא יכול לעכב את התפתחות המחלה או למנוע את התפשטותה. יתרה מזו: סל התרופות קובע שדי בכך שה"הרצפטין" יקל על סבלו של החולה, כדי להסיק שהטיפול בו מועיל ולפיכך קו הטיפול לא הסתיים. במקרה הנדון, מצבה של החולה השתפר וחייה הוארכו - ולכן אין להפסיק את הטיפול ב"הרצפטין".

לבסוף דוחה גילצר-כץ את שמונת הנימוקים שהעלתה מכבי נגד המשך הטיפול, ובין היתר היא מתייחסת לטענת הקופה לפיה אין היא יכולה, מבחינה תקציבית, להמשיך את הטיפול בלא גבול. "לטעמנו הפרשנות הראויה הינה כי ההרצפטין אכן יכול ותינתן ללא גבול", היא אומרת ביובש. מכבי חויבה בתשלום הוצאות בסך 22,000 שקל. את מכבי ייצגו עוה"ד ד"ר אסף רנצלר וורד גיפמן; את החולה - עוה"ד דורון כספי ושרה פרידן; ואת משרד הבריאות - עו"ד דורון יפת.