מבוא לכלכלת בריאות אלטרנטיבית <span style='font-weight:normal;'>[חלק א']</span>

מדינת ישראל התברכה במערכת בריאות מעולה. יש בה רופאים מעולים, אחיות מעולות, בתי חולים מעולים ואפילו חולים מהמעולים בעולם. למרות זאת, רווחת אצלנו תחושה של חוסר נחת, ושל חוסר שביעות רצון מהמערכת. כמו בהרבה תחומים אחרים בחיינו התקבעה בציבור תפיסה, שאינה ממש מוצדקת, לפיה המערכת לא מנוהלת ולא מתנהלת כהלכה, שלא די משאבים מוקצים לבריאות ובעיקר שהמערכת "מורעבת", לשון אחרת, זקוקה בדחיפות לעוד ועוד כסף פן תקרוס.

כלכלת בריאות היא נושא מורכב אפילו עבור כלכלנים ובוודאי עבור רופאים כמוני. מייחסים לה מה שמכונה "כשל שוק" או במילים אחרות, החוקים הכלכליים הרגילים של היצע וביקוש לכאורה לא צריכים לחול עליה. בבסיסה, כלכלת בריאות מיועדת להשיג בריאות מקסימלית במחיר מינימאלי אבל למעשה כלכלת בריאות עוסקת בבחירה של יעדים רפואיים, מתוך אין ספור אפשריים, בעולם של משאבים מוגבלים. כיוון שבחירה של יעדים רפואיים היא ענין של העדפות, השקפת עולם וסולם ערכים, כלכלה רפואית עניינה בחירה מוסרית וערכית לא פחות ואולי אף יותר, מבחירה כלכלית וניהול נבון.

במילים אחרות, לפני שאנחנו פותחים את הארנק ושולפים את הכסף, אנחנו צריכים להסכים בינינו מה אנחנו מעוניינים לרכוש: איכות חיים ורפואה מונעת, הארכת חיים, מניעת סבל, תנאי אשפוז מעולים, קיצור תורים או בחירת מנתח. אגב, עוד לפני כן עלינו להחליט כמה מסך התוצר הלאומי הכולל צריך להיות מיועד לבריאות. כיוון שלא כולם מסכימים על היעדים וממילא אף אחד גם לא שואל אותנו מה אנחנו חושבים, הבחירה נופלת על המומחים. כידוע כלכלנים מבינים ברפואה מעט ורופאים בכלכלה עוד פחות והתוצאה לפניכם מערכת הבריאות הישראלית. אם אתם מבולבלים, אתם בחברה טובה. גם האזרח הקטן שנזקק לטיפול, לא מבין מדוע הוא ממתין שעות בחדר המיון, למה התורים לניתוחים כל כך ארוכים, מדוע המחלקות הפנימיות עולות על גדותיהן ואיך שוב הוא פוגש בסטג'ר ולא במנהל המחלקה.

כלכלת בריאות היא, כאמור, נושא מורכב. כמו בתחומים אחרים קיימת תורה שבכתב ותורה שבעל פה. יש את מה שלמדת בבית הספר או באוניברסיטה ויש את מה שלמדת באוניברסיטה של החיים. יש את האמת ויש את אחותה החורגת שמוחבאת במרתף. אם אתם רוצים לקבל תואר בניהול מערכות בריאות, לכו ללמוד באוניברסיטה. אבל אם אתם רוצים להתחיל להבין את המערכת אולי כדאי לכם גם לפתוח את הדלת למרתף. אז הנה לפניכם כמה כללי אצבע להבנה וניהול של מערכות רפואיות: מבוא ל"כלכלת בריאות אלטרנטיבית" חלק א':

מלחמת המעמדות - בית חולים היא ארגון היררכי מעמדי וניתן להבחין בו בארבע קבוצות: מנהלים, עובדים, עבדים (מתמחים, סטז'רים, עובדי קבלן) ומשתמשי קצה (חולים ובני משפחה). כמו בתוך כל מערכת אחרת, גם בבתי חולים מתנהל בין המעמדות מאבק על כסף, כוח והשפעה. זה נשמע לכם ציני? אז שמעו בדיחה רפואית: "הלקוח תמיד צודק". רוצים עוד אחת? "הלקוח במרכז". מה שאני מנסה להגיד הוא שבתי חולים מתנהלים כמו דמוקרטיות עממיות. בבתי חולים קולם של הלקוחות ושל העובדים הזוטרים כמעט לא נשמע ובוודאי שאינו נלקח בחשבון. המקסימום שמאפשרים להם זה להתלונן. בבתי חולים כמו בדמוקרטיות עממיות המנהל מחליט לבד, לוקח לפי יכולתו ומחלק לפי צרכיו.

חלוקת העוגה - רוב הכסף במערכות רפואיות (60-70%) מיועד למשכורות לעובדים. התשלום לעובדים הוא מכפלת שכרם במספרם. כיוון לעולם לא ניתן להוריד את שכרם של עובדים, הדרך היחידה שבה ניתן לחסוך כסף במערכת רפואית היא לצמצם בכוח אדם (או לפגוע בחולים). והנה עוד חומר למחשבה. משהו שאולי לא חשבתם עליו. בכול מערכת רפואית ניתן להבחין בין כסף שמיועד למטפלים וזה שמיועד למטופלים. במצב שעוגת התקציב קבועה ככל שיותר כסף הולך למטפלים (משכורות) נשאר פחות כסף למטופלים ( תרופות, בדיקות).

פירמידה הפוכה- מערכת הבריאות פועלת כפירמידה הפוכה. חלק עצום מההוצאות
מיועד לחלק קטנטן מהחולים. תופעה שמדגימה זאת היא העובדה שההוצאות הרפואיות נמצאות ביחס הפוך לסיכויי להישאר בחיים. ככל שאדם מתקרב ליום מותו ההוצאות הרפואיות עליו גדלות. ככל שסיכויו להבריא קטנים, ההוצאות עליו מרקיעות שחקים. ברמה המערכתית, אנחנו משקיעים משאבים עצומים כדי להאריך חיים של מעטים בכמה ימים ולעיתים לא נשאר לנו כסף לעזור לרבים שיכולים ליהנות ממנו לאורך זמן. עוד דוגמה לפירמידה הפוכה שפוגשים בבתי חולים היא שככל שאדם בכיר יותר ומנוסה יותר הוא מקדיש פחות זמן לתפקידו המקורי. מנהל המחלקה והרופאים הבכירים עסוקים בישיבות, ענייני ניהול, מחקר, הוראה, פגישות ושאר דברים חשובים ולכן בקושי נשאר להם זמן לטפל בחולים. למי יש זמן? אתם כבר יודעים לבד.

תקני כוח אדם - שאלתם את עצמכם פעם למה במחלקה פנימית עם 40 חולים דרושים 12 רופאים וגם זה לא מספיק? התשובה היא בשביל לוח תורנויות. הסבר קצר. נניח שבמחלקה בת 12 רופאים יש ארבעה רופאים בכירים (שלא מבצעים תורנויות) ושמונה מתמחים. נניח שרופאי אותה מחלקה נדרשים לבצע 30 תורנויות מחלקה ו-20 תורנויות מיון בחודש. כיוון שלמתמחה מותר לבצע עד 6 תורנויות מפרכות בחודש נדרשים 9 רופאים כדי למלא את הלוח. כלומר, חסרים רופאים. כמובן שכול תורן זקוק לכונן, לרופא עוזר, לסטג'ר וכן הלאה. קחו את מה שקורה במחלקה אחת ותכפילו אותו פי 20 וקיבלתם את צורכי כוח האדם בכלל בית החולים.

כמובן שמנהל לעולם לא יוותר על תקן. עוד לא נולד המנהל שיגיד יש לי יותר מדי רופאים, אין לי מה לעשות עם כולם ואני יכול לבצע את העבודה עם מחצית כוח האדם. מנהלים תמיד יטענו שחסר להם כוח אדם. הסיבה היא פשוטה. המנהל לא משלם להם את המשכורת וככל שיש יותר רופאים כל אחד עובד קצת פחות ואז אפשר להתפנות לעיסוקים אחרים. במילים אחרות, מספר הרופאים, אחת ההוצאות הכי גדולות במערכת, נגזר מאילוץ ולא מצורך אמיתי: צוואר הבקבוק של התורנויות מנפח את צורכי כוח האדם של בתי החולים. איך פותרים את זה? הנה כמה אפשרויות: מפסיקים את התורניות ועוברים לעבוד במשמרות, מפרקים את המבנה המחלקתי ועוברים לחטיבות ומערכים כדי להקטין את מספר התורנים או מצמצמים את מספר המאושפזים על-ידי חיזוק מערכות חלופיות.

חוק המיטות הריקות - תופעה ידועה היא שמספר החולים המאושפזים תמיד שואף למספר המיטות הזמינות. במילים אחרות, מיטות אשפוז לא נשארות ריקות לאורך זמן. אם המדינה הוסיפה עוד 1,000 מיטות אשפוז למערכת, תוך זמן קצר יימצאו רופאים שימליצו לאשפז 1,000 חולים, יימצאו 1,000 חולים שמוכנים לשכב עליהן, ויימצאו נימוקים לכך שהאשפוז אכן דרוש. זו לא תופעת טבע. הסיבה לתופעה הזו היא מערכת תגמול מעוותת: אשפוז הוא השירות הכי יקר למדינה אבל הכי זול למטופל והכי משתלם למערכת. לבית החולים אין שום אינטרס להשאיר מיטות ריקות. לו בתי חולים היו מתוגמלים על מיטות ריקות המחלקות היו מתרוקנות, אבל כל עוד משלמים על אשפוזים המיטות יישארו מלאות.

גם ברמה המחלקתית אין שום דחיפות לשחרר חולים. אם המחלקה מלאה, לא מקבלים חולים חדשים. פחות קבלות שווה פחות עבודה. עובדי מערכת בריאות כמו רובנו שואפים להרוויח כמה שיותר ולעבוד כמה שפחות. לכן הם נמנעים מעבודה מיותרת כל עוד הם יכולים. שחרור חולים כרוך לא רק בעבודה נוספת אלא לעיתים גם בעימות עם מטופלים שמעוניינים להישאר באשפוז. אז מה יותר פשוט מלאפשר להם להישאר? לבסוף, המערכת הרפואית האשפוזית אוהבת חולים קלים. הם דורשים מעט תשומת לב, עלות הבדיקות שלהם נמוכה ורבים מהם לא באמת חולים כך שדי קל לרפא אותם ממחלותיהם. לעומת זאת, איש לא רוצה חולים קשים. עלות הטיפול בהם גבוהה, הם נוטים להסתבך מה שפוגע בסטטיסטיקה ובעיקר הם לא מבריאים בקלות וזה מתסכל, חבל על הזמן. טוב, נראה שלמדנו מספיק להיום. להתראות בחלק ב'.