טופס 17

מיטות במסדרונות ובמעברים היו שנים רבות חלק מחיי וחלק בלתי נפרד מנוף המחלקות הפנימיות בבית החולים קפלן. בכול שנה כשהגיעו חודשי החורף נדחסו עוד ועוד מיטות לתוך מסדרונות המחלקה. אני זוכר את החולים הזרוקים במסדרון ומתחננים למיטה ואת החולים שסירבו להישאר באשפוז למרות סכנת חיים. אני זוכר חולים שנבדקו במסדרון בלי שום פרטיות, חולים שעשו את צרכיהם מול חולים אחרים ומטופלים שלא הצלחנו להגיע אליהם בשעת החייאה בגלל הצפיפות והדוחק. אני זוכר עד היום את הבושה ואת התסכול.

זה לא ששתקנו. אני זוכר עשרות ישיבות עם הנהלת בית החולים. קיטרנו, צעקנו ואפילו איימנו אבל תמיד נתנו לנו את אותן תשובות ותמיד קיבלנו אותן לבסוף: "אתם צודקים", "החולים צודקים", "זה מאוד כואב אבל אין מה לעשות", "אין מקום אחר לשים בו את החולים", "אי אפשר לסגור את בית החולים כי משרד הבריאות לא מסכים" והטענה המנצחת "אם תעזבו לא יהיה מי שיטפל בחולים". אז נשארנו' והמשכנו והתביישנו וככה חלפו עוד שנה ועוד שנה.

ואז יום אחד, בערך לפני 10 שנים, אילנה כהן הודיעה שהיא לא מסכימה יותר. אילנה' יו"ר איגוד האחיות עשתה מה שאיש לא העז לעשות לפניה. לא הכנסת, לא הממשלה, לא שר הבריאות, לא ההסתדרות הרפואית, לא מנהלי בתי החולים ובוודאי שלא אנחנו הרופאים. הגברת כהן הודיעה באופן חד-צדדי שמרגע שמחלקה פנימית מגיעה למאה ועשרים אחוזי תפוסה המחלקה נסגרת. ואם הנהלת בית החולים תכריח את האחיות לקבל ולו חולה נוסף אחד האחיות יינטשו את המחלקה מיידית. היא טענה שאי אפשר להכריח את האחיות "שלה" לעבוד בתנאים לא אנושיים ולא מעניין אותה היכן ישכבו החולים העודפים כי זו לא אחריות שלה אלא של משרד הבריאות.

וראו זה פלא, בין לילה תופעת החולה במסדרון כמעט נעלמה. מה שנאמר והוסבר לנו כל השנים שבלתי אפשרי פתאום נעשה אפשרי. מסתבר שהמערכת יודעת להסתגל ולמצוא פתרונות וכול מה שהיה צריך הוא לקבל החלטה אמיצה. כמעט מידית המערכת התאימה את עצמה למציאות החדשה ש"כפתה" עלינו אילנה כהן. עד היום קשה לי להבין איך הסכמנו לחיות במציאות ההזויה הזו כל אותן שנים ועוד יותר קשה לי להבין כיצד האמנו למנהלים שלנו שלא ניתן אחרת.

וזה מביא אותי לנושא של טופס 17. יש הרבה עוולות ובעיות במערכת הבריאות אבל אין דבר מיותר יותר, מציק יותר ומסמל יותר את הביורוקרטיה הארגונית מטופס 17. וכמו מקרה החולה במסדרון גם כאן, ביום שיבטלו את טופס 17 איש לא יבין בשביל מה היה צריך אותו, איך השלמנו כל השנים עם קיומו ומדוע לקח כל כך הרבה זמן לבטלו.

הליך ביורוקרטי מסורבל

טופס 17 הוא התחייבות כספית של הקופה ואישור מצידה שהיא מתחייבת לשלם לספקים עבור שירות רפואי שהלקוח מקבל. לטופס 17 יש כמה מטרות: מטרה אחת היא תוספת הכנסות לקופה באמצעות גביית דמי השתתפות עצמית מהמבוטח, בין השאר לשם מניעת ביצוע בדיקות מיותרות. אבל המטרה העיקרית היא פיקוח ושליטה: לוודא שהשירותים שניתנים הם בהתאם לסל הבריאות, לדאוג שקיימת הצדקה קלינית לקבלת השירות ולנתב את הלקוחות לספקים "מורשים".

"טופס 17" מייצר מספר בעיות שהבולטת שבהן היא הפגיעה בשביעות הרצון של הלקוחות. זו נגרמת הן מהליך ביורוקרטי מסורבל מדי שמשאיר אצל לקוחות רבים תחושת התעללות והן מעצם הפגיעה בחופש הבחירה. גם אם הקופות היו מציעות שירותים מעולים וזמינים, סביר להניח שהיו נשמעות טרוניות בגלל שהקופה לא מאפשרת בחירה חופשית ומכתיבה ללקוחות לאילו ספקים הם יכולים לפנות. בפועל, המטופלים מופנים לא פעם לספק הרחק ממקום מגוריהם או נאלצים להמתין לתור רחוק כאשר קיים שירות דומה, זמין וקרוב לביתם שהקופה לא מאשרת מנימוקים אלו או אחרים.

לפעמים הקופות מסרבות בתואנה שאין להן הסכם עם אותו נותן שירות ולפעמים בדיוק להפך משום שיש להן הסכם עם נותן שירותים אחר שמעניק לקופה הנחות. בהתאם לתנאי ההסכמים המשתנים שלהן, ועל-פי שיקולי עלות, קופות החולים מניידות מטופלים מנותן שירות אחד למשנהו בניגוד לרצון הלקוחות ולא פעם בניגוד לאינטרס הרפואי. מצד שני ולזכותן של הקופות צריך לומר שהן לא לחלוטין אטומות לרחשי הציבור. הקופות כן מאפשרות חריגים כדי לשמור על רצף טיפולי וגם כדי לשמור על שקט תעשייתי. במקרים מסוימים הקופות אפילו מאפשרות ללקוחות בחירה חופשית מרצונן (טיפולים אונקולוגיים, טיפולי פוריות).

בעיה שניה ולא פחות חשובה, היא שמדיניות האישורים מראש שנהוגה בכול הקופות דורשת קיום מנגנון בקרה גדול ויקר שהפעלתו כרוכה בהוצאות גדולות ובאנרגיה ארגונית עצומה שניתן וצריך היה להפנות למטרות טובות יותר. גם אם נתעלם לרגע מהפגיעה בלקוחות ונתמקד רק בהוצאות של המערכת הרפואית עדין ספק אם השיטה כדאית והאם היא באמת חוסכת כסף. הניסיון מוכיח שרוב הבקשות ממילא מאושרות וחלק גדול מאלו שלא מאושרות בתחילה מאושרות בהמשך אחרי ערעור או טרטור ואחרי שהשאירו טעם רע בפה של כל המעורבים. את אותן בקשות מעטות שאינן כלולות בסל הבריאות או שאין להן הצדקה קלינית אפשר היה לחסום ברמת הרופא הראשוני,מנהל המרפאה או המזכירה הרפואית בלי צורך במפלצת ביורוקרטית.

מדוע זה לא קורה? כי עצם הקמתו של גוף ביורוקרטי מייצרת עבודה נוספת. כשמוקמת מערכת אישורים, סמכויות האישור נלקחות מהרופא המטפל ומועברות אליה. לכן, רוב רופאי המשפחה לא יסרבו להפנות חולה לבדיקה גם כשהם יודעים שאין לה הצדקה או שאינה כלולה בסל הבריאות. בשביל מה לרופא משפחה או ליועץ להתעמת עם מטופל כשהוא יכול להתייצב לצדו? הרבה יותר פשוט ונוח לרופא לשלוח בקשה לא מוצדקת להנהלה ושמישהו אחר יסרב במקומו. למה לטרוח להסביר לחולה שאינו עומד בקריטריונים להידרותרפיה או לצנתור וירטואלי? הרי בדיוק בשביל זה פקידי מרכז האישורים מקבלים משכורת. כך נוצרת עבודת סרק עצומה ויקרה שאפשר וצריך היה למנוע מראש.

תורים ארוכים

העבודה הרי לא מסתיימת בשליחת הבקשה. מישהו צריך אחר כך לברר את התשובה וכשמתקבלת תשובה חיובית לידע את המטופל ולהנפיק עבורו טופס 17 וגם כשהתשובה שלילית צריך לשוחח עם המטופל ואולי גם להגיש ערעור. כל אלה גוזלים לא מעט זמן (ועצבים) ששווים הרבה מאוד כסף. והנה עוד דרך שבה הרצון לחסוך מוביל לבזבוז. כדי לאשר בדיקה או טיפול הקופה דורשת כמעט תמיד מכתב המלצה ממומחה. כך הקופה מגדילה באופן מלאכותי את מספר הביקורים למומחים ויוצרת תורים ארוכים שלא לצורך במקום להשאיר את שיקול הדעת אצל רופא המשפחה והמזכירה הרפואית. וכאמור גם אחרי שהמומחה המליץ על בדיקה הסאגה לא הסתיימה כי המטופל נדרש לחזור לרופא המשפחה כדי לשלוח בקשה מחודשת וחוזר חלילה עד שמתקבל אישור או שיוצאת הנשמה לכול המעורבים.

כאמור, חלק לא זניח מזמן עבודת רופאי משפחה מוקדש להפקת הפניות, להגשת בקשות לאישורים ולטיפול בהן. מהצד השני של הפקס המנהלתי (למה פקס בעידן דיגיטלי?) יושבים מנהלים שנהנים ממשכורות נדיבות תמורת אישור או דחייה של בקשות ולהם עוזרים צבא של מזכירות, אנשי מחשבים ופקידים נוספים שמשחיתים את זמנם בביצוע אותה משימה מיותרת.

עיקר העבודה של מרכזי האישורים הוא ניתוב הלקוחות לספקים מועדפים ועיקר קצפם של הלקוחות יוצא על נושא זה של פגיעה בחופש הבחירה. נניח שאתה תושב קריית מלאכי שסובל מבעיית עור ומעוניין לקבל יעוץ מרופא באיכילוב ונניח שקיים תור פנוי באיכילוב מחר. הקופה לא תסכים להפנות אותך לשם למרות שהתור לרופא עור במרפאה המקומית הוא בעוד חודש. הקופה כן תסכים שתסבול חודש ותסכים לשלוח אותך לסורוקה או לקפלן אך לא לאיכילוב. מדוע? אפשר לחשוב על הרבה סיבות וכולן לא מוצדקות. הרעיון שהמחוז פועל כגוף כלכלי אוטונומי ומנהלים רפואיים מתנהלים כאנשי עסקים, חותמים על חוזים וחוסכים כסף על חשבון המטופלים במקום להתעסק בשיפור השירות הוא שגוי מיסודו.

צריך היה לבטל את כל רעיון "הספקים המועדפים" ולקדפ בחירה חופשית במקום שוק חופשי. משרד הבריאות צריך היה לקבוע תעריפים אחידים או כמעט אחידים לסל השירותים ולאפשר לכול הספקים שעומדים באמות מידה מקצועיות להתחרות ולא לאפשר הסכמים שמעניקים הנחות בהתאם למכסות. כשהתעריפים יהיו ריאליים וקבועים, כל לקוח יוכל לבחור את נותן השירותים המועדף עליו ומחול השדים של חיסכון והתייעלות על חשבון הלקוחות ייפסק. אם אתה גר בתל אביב ורוצה לבצע אקו לב דווקא בטבריה סמוך למקום העבודה שלך זה לא צריך להפריע לאף אחד.

אם אתה מוכן להמתין שלושה חודשים כדי לקבל שירות דווקא ממומחה מסוים זו זכותך ואם חשוב לך לקבל שירות מתחת לבית מטעמי נוחות גם זה בסדר. בסביבה של תעריפים אחידים כל אחד יוכל לבחור את ספק השירות המועדף עליו לפי שיקול דעתו ולפי ערכיו והקופות יתעסקו במה שבאמת חשוב: לדאוג שספקי השירות יתנו שירות אנושי, מקצועי, נגיש, ויספקו תשובה בזמן. וכמובן במקרה כזה גם לא יידרש אישור של הקופה (טופס 17). לקוח שקיבל הפניה מרופא יבחר בעצמו את ספק השירות, יבצע את הבדיקה בלי צורך להמתין לאישור וישלם את דמי ההשתתפות העצמית לקופה בלי צורך להגיע למשרד המרפאה או לרופא.

אין ספור ועדות

רק למען הסר ספק, איני טוען שצריך לבטל את מערכת האישורים. בוודאי שקופה צריכה רופאים מאשרים ומערכת אישורים ובוודאי שדרושה בקרה על האישורים שניתנים. השאלה היא לא האם אלא באיזה היקף. מערכת אישורים צריכה לטפל במקרים חריגים, בעיתיים ויקרים ולא במקרים יום יומיים. טופס 17 במתכונתו הנוכחית מייצר צוואר בקבוק ביורוקרטי מלאכותי שמפריע לזרימה הטבעית ולשטף העשייה של מערכת הבריאות, חסם אדמיניסטרטיבי מיותר שפוגע בלקוחות ולכן יש לבטלו.

שיטת האישורים מראש הנהוגה בקופות, לא רק מייקרת ומסרבלת את העבודה אלא גם מעכבת את קבלת השירות. נניח שעברת ממוגרפיה ובתשובה ממליצים להשלים עם אולטרסאונד שדיים. מה ההיגיון שתחזרי לרופא המשפחה כדי לקבל הפניה נוספת ולהנפיק טופס 17 נוסף? מישהו מעלה על הדעת שרופא המשפחה לא יפנה לאולטרסאונד או שהקופה לא תאשר את הבדיקה? לא יותר פשוט שהמכון יבצע את הבדיקה וידווח לקופה שמצידה תחייב את הלקוחה בדיעבד? וקחו למשל מקרה יום יומי של מטופל שביקר במרפאת חוץ בבית החולים והאורתופד המליץ על ביצוע MRI של מפרק. במצב הקיים, המטופל חוזר לרופא המשפחה, רופא המשפחה מפיק הפנייה ל-MRI ושולח אותה לאישור, יחד עם המלצת האורתופד ורק אחרי שמתקבל אישור קובעים ללקוח תור. בשביל מה צריך את ההליך המיותר הזה? לא יותר נכון שהלקוח יקבע תור במקום?

אפשר לתת עוד עשרות דוגמאות מתחומים שונים והמסקנה מכולן דומה. צריך לבטל את הליך האישור מראש ואתו את טופס 17. אז איך למרות אין ספור ועדות (שהמליצו לבטלו) ו"מהפכות" טופס 17 עדין חי ובועט? סיבה אחת היא שקשה לקופות לשחרר. קופות החולים נתקעו בזמן במנטליות הסתדרותית, התרגלו להחזיק את הלקוחות עם חבל קצר ולאשר כל שירות מראש והרעיון שהם יאבדו שליטה על ההוצאות מפחיד אותן עד מוות. למשל, הקופה דואגת שהורדת הפיקוח תגדיל את כמות בדיקות ה-MRI. במילים אחרות הקופה לא ממש סומכת על שיקול הדעת של הרופאים שהיא מעסיקה וזו אגב, בעיה לא פחות גדולה מבעיית טופס 17.

ביטול טופס 17 יחסוך הרבה עבודה מיותרת, יחסוך בכוח אדם, יפנה זמן לרופאים, ישפר את שביעות הרצון של הלקוחות ויעצים את רופאי המשפחה ובסך-הכל להערכתי יחסוך במשאבים. ומילה אחת על צדק חלוקתי. במבט-על אפשר לחלק את הכסף במערכת הבריאות לזה שמגיע למטפלים (שני שלישים) וזה שמגיע למטופלים (שליש). ביטול טופס 17 יעביר כסף מהמטפלים למטופלים וזו שלעצמה מטרה ראויה שמצדיקה את המהלך.