טכנולוגיות לאיבחון ולטיפול בסוכרת

משאבות אינסולין

חשיבות האיזון המדוקדק של רמת הגלוקוז בדם בחולי סוכרת הוכחה מעל לכל ספק, הן בסוכרת מסוג 1 והן בסוכרת מסוג 2, וקיימת הסכמה כי הדרך הטובה ביותר להשגת האיזון המטבולי הרצוי היא במתן טיפול אינטנסיבי.

ברם, הטיפול האינטנסיבי ביותר, אף אם ישפר משמעותית את פרופיל הגלוקוז בדם, אינו מסוגל להביא למטרה הנכספת של השגת נורמוגליקמיה - לא בסוכרת מסוג 1 (DCCT - Diabetes Control and Complications Trial) ולא בסוכרת מסוג 2
(UK Prospective Diabetes Study - UKPDS). יתרה מכך, הטיפול האינטנסיבי המקובל קשור בתופעות לוואי בלתי רצויות, כמו עלייה במשקל והיפוגליקמיה, בשכיחות גבוהה יותר מאשר הטיפול הקונבנציונלי.

אין ספק, כי הדרך הטובה ביותר להשגת איזון אופטימלי של רמת הגלוקוז בדם היא זו הקיימת באופן טבעי באדם הבריא: תאי בטא בלבלב משמשים חיישנים, המסוגלים להעריך במדויק רמות גלוקוז בדם, ובהתאם לכך אותם תאים מפרישים אינסולין שנאגר בתוכם מבעוד מועד בכמות הרצויה ולמשך הזמן הנדרש. השגת רמה אופטימלית של גלוקוז בדם משך כל היממה מתאפשרת כתוצאה מקיום שני מנגנוני הפרשה של האינסולין מתאי הבטא:

1. הפרשה רציפה במינון נמוך במשך כל היממה - הפרשה בסיסית.
2. הפרשה בתגובה להיפרגליקמיה פתאומית, לדוגמה - לאחר הארוחה - הפרשה תגובתית.

סביר להניח, כי הדרך היעילה ביותר לאזן את רמת הגלוקוז בחולי סוכרת היא חיקוי פעילותם של תאי הבטא בלבלב, אשר בחולי סוכרת תפקודם פגום או חסר. אחת השיטות המקובלות, המנסות לחקות את פעילותם של תאי הבטא היא ה-(MDI (Multiple Daily Injections. בשיטה זו, מזריקים אינסולין בעל טווח בינוני או ארוך פעם או פעמיים ביממה, במטרה לחקות את ההפרשה הבסיסית. כחיקוי להפרשה התגובתית, ניתנת לפני כל ארוחה (לרוב שלוש פעמים ביממה) זריקה נוספת של אינסולין רגיל, או מהיר-טווח (אנלוג). השיטה היא טובה, אך במקרים רבים אינה מובילה לאיזון המיוחל גם אם קיים שיתוף פעולה מלא של המטופל, הנדרש לדקור את עצמו בין ארבע לשבע פעמים ביום.

אחת הבעיות באיזון היא ספיגתו הבלתי צפויה של האינסולין (בעל הטווח הארוך והבינוני) ברקמה התת-עורית. שינויים בלתי צפויים אלו בקצב ובעוצמת הספיגה, גורמים לתנודות חדות ברמות הגלוקוז בדם, הן כלפי מעלה והן כלפי מטה. תנודות אלו, אשר אינן מתרחשות באדם ללא סוכרת אינן רצויות, עקב הסיכון שיגרמו להתפתחות הסיבוכים.

עקרונות השימוש במשאבה

משאבת האינסולין היא מכשיר שאכן מאפשר חיקוי טוב של פעילות תאי הבטא. מדובר במשאבה שגודלה כשל מכשיר טלפון נייד, זעיר, המסוגלת להזרים את האינסולין שבתוכה, דרך צינורית דקה, לפרפרית זעירה המוחדרת לתת-העור, בו נספג האינסולין בקצב אחיד. ניתן לקבוע את מינון האינסולין המוזרם במשך היממה ולחקות בכך את הקצב הבסיסי של תאי הבטא.

סוג האינסולין המתאים לשימוש במשאבה הוא בעל טווח הפעולה המהיר (רגיל ו/או אנלוג). מסוג זה מצויים בארץ המוצרים הבאים: הומולין R, אקטרפיד, הומלוג (ליספרו), נובורפיד (אספרט).

כמות האינסולין המבוקשת מוזרמת באופן רציף, מדויק ואחיד. לדוגמה, אם מחליטים להזריק 0.6 יחידות אינסולין לשעה, כמות זו תחולק כך שבכל דקה, במשך השעה כולה, תזרים המשאבה 0.01 יחידות. בכך מחקה המשאבה היטב את ההפרשה הבסיסית של תאי בטא.
בחולים רבים, ההפרשה הבסיסית דורשת מגוון פרופילים במשך היממה (לדוגמה, כמות אינסולין קבועה גדולה יותר במשך היום וקטנה יותר בלילה, או להיפך). המשאבה מאפשרת הפעלת מספר רב של פרופילים (עד 48 ב-24 שעות), בעזרתם ניתן להתאים את המינון המיטבי לכל חולה באופן פרטני. בנוסף, החולה המטופל במשאבה לומד לשנות את המינון הבסיסי בהתאם לשינויים החלים בחיי היום-יום שלו, למשל להקטין את המינון במהלך פעילות גופנית או להגדילו בזמן מחלת חום או מתח נפשי.

כדי למנוע את ההיפרגליקמיה החריגה שלאחר האכילה (תופעה המאפיינת את מרבית חולי הסוכרת ומלווה בתחלואה ובתמותה מוגברות), מתבקש החולה ללחוץ, לפני הארוחות, על אחד הכפתורים במשאבה, המשחרר אינסולין באופן מיידי ומזרימו לתת-עור. כל לחיצה משחררת יחידת אינסולין אחת. החולה המשתמש במשאבה מתבקש לבצע לחיצות- "בולוסים" - כמספר יחידות האינסולין להן הוא זקוק למניעת היפרגליקמיה. שיטה זו מאפשרת חיקוי יעיל של ההפרשה התגובתית.

בשנים האחרונות חל שיפור משמעותי באיכותן של משאבות האינסולין. כיום קיימים מכשירים בעלי דיוק מרבי ופרופיל בטיחותי גבוה ביותר, המסוגלים להתריע מבעוד מועד על התרוקנות הסוללות ועל הידלדלות כמות האינסולין, ולאפשר כיבוי אוטומטי בתום השימוש, נעילה בפני ילדים וכדומה. נראה כי זו אחת הסיבות לעובדה שמשאבות קיימות כבר כמה עשורים ורק בשנים האחרונות הן זוכות לשימוש הולך וגובר.

היתרונות העיקריים של המשאבה

1. מחקה את פעולת הלבלב: המשאבה מאפשרת פעילות קרובה מאוד לפעילות הפיזיולוגית של הלבלב הבריא, הן מבחינת ההפרשה הבסיסית והן מבחינת ההפרשה התגובתית. במילים אחרות - איזון טוב יותר מהמקובל של רמות הגלוקוז בדם משך כל היממה.

2. מאפשרת מניעה של תנודות חדות ברמת הגלוקוז בדם - הן כלפי מעלה והן כלפי מטה, כלומר, מפחיתה מצבי היפרגליקמיה והיפוגליקמיה (כולל תופעת ה"שחר" ומצב של היפוגליקמיה לאחר הארוחה בחולים הלוקים בגסטרופרזיס). כאמור, הגורם העיקרי ליתרון זה הוא השימוש הרציף באינסולין רגיל או אנלוגי.

3. משמשת נשים הרות הזקוקות לטיפול באינסולין ולאיזון מדוקדק.

4. מאפשרת הפחתה בכמות האינסולין: ההספקה הרציפה של אינסולין מאפשרת צמצום בכמות האינסולין היומי בכ-25%. על-כן, שימוש במשאבה במקום בזריקות מאפשר יישום טוב יותר של ההמלצה אליה שואפים: "מקסימום איזון עם מינימום אינסולין".

5. השימוש במשאבה מונע הצטברות תת-עורית של אינסולין הקיימת בשיטות אחרות (כמו MDI).

6. מאפשרת שיפור באיכות החיים:

- יקיצה רגועה בבקרים, גם בשעות המאוחרות, ללא חשש שפגה השפעת האינסולין שהוזרק בלילה הקודם;

- גמישות במועדי האכילה כולל ויתור על ארוחה או דחייתה, תוך תיאום של מתן הבולוסים לפי הצורך;

- הפחתת המגבלות בזמן נסיעות;

- הקלה באורח החיים הקפדני והמחמיר, שחייבים בו חולי הסוכרת המטופלים בדרכים המקובלות;

היתרונות הטכניים של המשאבה

1. מאגר פונקציות רבות בזיכרון, המאפשר מגוון פרופילים והתאמה אישית למספר גדול של חולים, מקדמי בטיחות ובקרה מהימנים, כיבוי אוטומטי, התראה על התרוקנות הסוללות ונעילה בפני ילדים.

2. גודל זעיר, המאפשר נשיאת המשאבה ללא קושי ואף את הסתרתה בכיס או בחזייה.

3. יכולת הפעלה בעזרת שלט רחוק (בדגם מסוים).

חסרונות המשאבה

1. מחייבת היענות טובה (Compliance).
2. אינה מתאימה לחולים עם בעיות קשות בראייה, בשמיעה, בקואורדינציה או בחולי שטיון (דמנציה), אלא אם כן נעזרים בבני משפחה, או במטפל מיומן.
3. ייתכנו קשיים בהתמודדות עם תקלות טכניות של המכשיר. במרבית המקרים לומדים המשתמשים להתמודד עם קשיים אלה בשבועות הראשונים של הטיפול במשאבה.
4. נושאי המשאבה עלולים ללקות יותר במצבים של היפרגליקמיה קיצונית, כולל Diabetic Ketoacidosis בהשוואה למטופלים בזריקות אינסולין. הסיבה לכך היא טכנית: לדוגמה, יציאת הפרפרית מן התת-עור וחסימה המונעת מן האינסולין להגיע למקומו המיועד.
5. עלול להיווצר זיהום מקומי באזור החדרת הפרפרית. ניתן להקטין את שכיחות הסיבוך הזה ואת עוצמתו באמצעות שמירת היגיינה הולמת, בדיקה יומית של אזורי ההזרקה, החלפת הפרפרית אחת ליומיים במקום אחת לשלושה ימים וגם באמצעות מריחת משחה אנטיביוטית במקום החיבור.
6. מטופלי המשאבה זקוקים לתמיכה טלפונית של צוות מיומן וזמין, בעיקר בימים הראשונים לטיפול. שירות זה אינו קיים עדיין במרבית מרכזי הסוכרת בארץ.
7. מטופלים מסוימים עלולים לחוש אי-נוחות עקב נשיאת "גוף זר" משך 24 שעות ביממה, לפתח רגש בושה או תחושת נכות.

התוויות לשימוש במשאבה
1. כל חולה סוכרת אשר ניסיון טיפולי באינסולין לא הצליח להביאו לאיזון מטבולי טוב.
2. חולי סוכרת הסובלים מתנודות חדות בגליקמיה.
3. חולי סוכרת הסובלים מ-Unawareness Hypoglycemia
4. חולי סוכרת הסובלים מגסטרופרזיס, ועל רקע זה - מהיפוגליקמיה שלאחר הארוחות.
5. אנשים אשר אופי עיסוקם מחייב סדר יום משתנה ובלתי צפוי.
6. נשים חולות סוכרת המתכננות הריון, או נשים בהריון אשר אינן מאוזנות כדרוש.

מערכת לניטור רציף של גלוקוז (מנר"ג)

זהו מכשיר המסוגל לנטר באופן רציף ואוטומטי ערכי גלוקוז בנוזל האינטרסטיציאלי שברקמה התת-עורית. טווח המדידה הוא בין 40 ל- 400 מ"ג/ד"ל. הניטור נעשה כל חמש דקות, כך שבמהלך יממה מתקבלות 288 מדידות. במשך שלושה ימי הבדיקה נאגרים נתונים אלו במוניטור ובתום הבדיקה הם מועברים למחשב.

המערכת מורכבת משלושה חלקים:

1. החיישן: אלקטרודה זעירה, סטרילית וגמישה המכילה את האנזים Glucose oxidase. היא מוחדרת לתת-עור באופן דומה להחדרת מחט האינסולין. המגע בין הגלוקוז שבנוזל הבין-תאי לבין החיישן גורם לתגובה אלקטרו-כימית. האנזים Glucose oxidase הופך את רמת הגלוקוז לאיתותים חשמליים (Signals) ואלה מועברים דרך הכבל למוניטור.

2. הכבל: חוט מיוחד, המתחבר בקצהו האחד לחיישן ובקצהו האחר למוניטור. תפקידו להעביר באופן רציף את האיתותים החשמליים המתקבלים בחיישן אל המוניטור.

3. המוניטור: מכשיר בגודל קופסת סיגריות, המקבל באופן רציף את אותות החיישן דרך הכבל ואוגר אותם בזיכרון. בתום שלושת ימי הבדיקה מועברים הנתונים שנאספו במוניטור למחשב, ובעזרת תוכנה תואמת ניתן לקבל תוצאות של עד 864 ערכי גלוקוז.

כדי להעריך את השפעתם של גורמים שונים על הגליקמיה, מתבקש המשתמש במנר"ג לדווח למוניטור על אכילה, על הזרקת אינסולין, על פעילות גופנית, על היפוגליקמיה ועל מדדים נוספים האמורים להשפיע על הגליקמיה. גם נתונים אלו נאגרים במוניטור ונרשמים יחד עם רמות הגלוקוז, לכל אורך זמן המדידה. ניתוח ועיבוד הנתונים מספקים מידע חיוני ביותר אודות הגליקמיה ואודות השינויים החלים בה עקב גורמים שונים, במשך כל היממה. נתונים אלו מאפשרים הסקת מסקנות והמלצות על טיפול הולם במידת הצורך.

הבדיקה עשויה לסייע במקרים הבאים:

1. היפרגליקמיה: חולים בלתי מאוזנים, עם רמות גלוקוז גבוהות.
2. היפוגליקמיה: רמות גלוקוז נמוכות במשך היום וחשד להיפוגליקמיות ליליות, כולל Somogy effect.
3. תנודות קיצוניות בגליקמיה (היפר/היפוגליקמיה).
4. היפרגליקמיה לאחר ארוחה.
5. היפוגליקמיה לאחר ארוחה.
6. השפעת הפעילות הגופנית על הגליקמיה (לפני, בזמן ולאחר סיומה).
7. השפעת הדיאטה על הגליקמיה.
8. הערכת שינוי הטיפול התרופתי.
9. מצבים בהם ה-HbA1c גבוה והניטור העצמי תקין.
10. מצבים בהם ה-HbA1c תקין והניטור העצמי גבוה.
11. מצבים של Unawareness hypoglycemia.
12. סוכרת הריונית, כאשר קיים קושי בהשגת איזון מטבולי.
המנר"ג הוא תכשיר מהפכני. עד-כה לא ניתן היה להשיג מאגר מידע כה עשיר אודות רמות הגלוקוז, המאפשר להבין טוב יותר את התנהגות הגליקמיה בחולה הספציפי. תרומתו העיקרית היא ביכולתו להראות את נטיית הגליקמיה בשעות מסוימות ובאירועים מסוימים.
המנר"ג הנוכחי הנו הדור הראשון של טכנולוגיה חדישה זו. בקרוב נוכל להשתמש בדור השני של המנר"ג, אשר יהיה מסוגל להציג בזמן אמת את רמות הגלוקוז על גבי הצג.

כמו-כן מכשיר זה יהיה נוח יותר לשימוש, כשהאיתותים יועברו מהחיישן אל המוניטור ללא חוט (בדומה לטלפון אלחוטי) וכשהמכשיר עצמו יהיה מצויד באזעקה שתתריע על רמת גלוקוז חריגה.
הניסיון מלמד כי שימוש במנר"ג עשוי לסייע רבות באיזון קפדני של הגליקמיה, באותם חולי סוכרת הזקוקים לכך.

מתוך יותר מ-200 בדיקות, בכמחצית מהן ניתן היה להסיק מסקנה ולהמליץ חד-משמעית לגבי סוג האינסולין, מינונו ומועד הזרקתו. במקרים אחרים ניתן היה ללמוד על היפוגליקמיות ליליות קשות וגם על היפרגליקמיות לאחר ארוחות. במספר חולים, הנתונים שסיפק המנר"ג הראו כיצד פעילות גופנית וגם פחמימות מסוימות משפיעות על הגליקמיה, והצביעו על הטיפול ההולם.

במקרים אחרים, בהם לא ניתן היה להצביע על דפוס אחיד בגליקמיה והתקבלו תוצאות בלתי אחידות לגירויים דומים בגליקמיה, הומלץ על משאבת אינסולין.

לסיום, ראוי לציין שלפני כ-20 שנה הוחל בשימוש במדי-גלוקוז ביתיים, שהצעידו קדימה את הטיפול בחולי סוכרת ואת האמצעים למניעת התפתחותם של סיבוכי סוכרת. השימוש במנר"ג עשוי להוות צעד משמעותי נוסף בהבנת התנהגות הגליקמיה, ובכך יאפשר לרופאים להמליץ על טיפול טוב יותר, במטרה להגיע לאיזון המיוחל.
_________________

המאמר פורסם לראשונה במוסף מיוחד לשבוע ההתרמה. המאמר נכתב על-ידי ד"ר חוליו וינשטיין, מנהל היחידה לסוכרת, המרכז הרפואי ע"ש א. וולפסון, חולון.

לתרומות ניתן להתקשר לאגודה הישראלית לסוכרת: 03-9508222.