זכויות המבוטחים: כיצד להתכונן לתביעת סיעוד מוצלחת

הנה נתון שחשוב להכיר – אחת מכל שלוש תביעות סיעוד נדחית, כל תביעה וסיבותיה. לכן, גם אם אתם בטוחים שאתם זכאים לקצבת סיעוד ושהניצחון בתביעה מובטח בהתאם למצבכם, כדאי מאוד לעשות שיעורי בית לפני הגשת התביעה, להבין מול מי אתם עומדים, מהם הקריטריונים והפרטים שאסור לכם לפספס ומהי הכתובת לקבלת עזרה מקצועית והכוונה בנושא. הנה כל מה שחשוב לדעת לגבי הזכויות שלכם כמבוטחים בביטוח סיעודי.



חשיבות הביטוח הסיעודי ככלי לתמיכה כלכלית ואישית

לכל אדם באשר הוא מגיע לחיות וגם להזדקן בכבוד. אנחנו מאחלים את זה להורים שלנו, לעצמנו ולילדים שלנו באופן טבעי. אך לצד זה, לא כולנו מכירים מספיק טוב את הזכויות שלנו גם אם דאגנו לביטוח סיעודי. המשמעות של ביטוח סיעודי היא גדולה במיוחד לנוכח העובדה שהתמיכה המוענקת מהמדינה בעת הצורך, היא בסיסית ביותר ולא באמת מספיקה ברוב המוחלט של המקרים.


תוסיפו לזה את הנטל שיכול ליפול פעמים רבות על בני המשפחה, נטל שיכול להיות לעיתים מורכב ותובעני מאוד הן מבחינה כלכלית והן מבחינת הזמן הנדרש – וקיבלתם את הצורך בביטוח סיעודי שיעניק את המענה ההולם והמכבד בזמן שבאמת אנשים המגיעים למצב סיעודי זקוקים לו כל כך.


אם כן, החשיבות הגדולה בביטוח סיעודי מובנת ואנשים רבים אכן רכשו פוליסות מחברות ביטוח שונות. אך הבעיה הקיימת של דחיית תביעות סיעוד בשיעור של כ-30% ואף יותר, מונעת גם מהמבוטחים את הפיצוי והעזרה שמגיעים להם בזמן אמת.



תהליך תביעת סיעוד

תכנון מקדים של תביעת הסיעוד, הוא משמעותי מאוד לבניית תיק עם מספיק ראיות והוכחות למצב הרפואי-תפקודי. הנה כמה טיפים חשובים שיעזרו לכם לבנות תהליך תביעה נכון:

• פנו לגורם מקצועי – עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד, יוכל להעניק לכם ליווי משפטי, הכוונה, ייעוץ ועזרה בבניית התביעה.

• הכירו את הפוליסה שלכם – כל פוליסה כוללת סעיפים שונים בהתאם לחברת הביטוח ולהסכם עליו חתמתם. לכן חשוב להכיר את הסעיפים השונים, מה הם כוללים ומה לא.

• הכירו את המגבלות שעומדות בפניכם – בהתאם למצב התפקודי שלכם ולפוליסת הביטוח שלכם, עלולות להיות מגבלות מסוימות אותן חשוב להכיר ולדעת איך להתמודד איתן.

• אספו חומר רפואי – חוות דעת של רופאים מומחים, אישורים שונים ותוצאות של בדיקת שונות יכולות לחזק את התביעה ולהוכיח את המצב הרפואי של התובעים בצורה הטובה ביותר.

• היו מוכנים לתקופת התביעה – תביעות סיעוד יכולות לארוך לעיתים זמן רב, לכן חשוב להיות סבלניים ומוכנים לכך. בנוסף, חברות ביטוח רבות שוכרות חוקרים פרטיים שיעקבו אחר תובעים בזמן זה וגם אם אין לכם שום דבר להסתיר, כדאי לדעת את זה.

הכירו את תנאי הזכאות

ישנם מספר קריטריונים המגדירים מיהו למעשה אדם במצב סיעודי על-פי חוק. ההגדרה עצמה באופן טבעי איננה פשוטה ויוצרת לא מעט פעמים חילוקי דעות בנושא. החוק מגדיר 6 פעולות בסיסיות המגדירות את יכולות התפקוד העצמאי והבסיסי של כל אדם. באופן כללי, כאשר אדם אינו יכול לבצע לפחות חצי מאותן פעולות הוא יוגדר כסיעודי. 6 הפעולות הן:


1. להתנייד ממקום למקום.

2. להתלבש ולהתפשט.

3. לאכול ולשתות.

4. לקום ולשכב.

5. להתרחץ \ להתקלח.

6. לשלוט על הסוגרים.


תנאי נוסף נפוץ שכדאי להכיר הוא מבחן ADL Activities of Daily Living)). מבחן זה מתבסס על רשימת סעיפים ובדיקה של 5 פעולות בסיסיות. על כל פעולה מתקבל ניקוד של בין 0 ל-3, כאשר הניקוד 0 משמעותו תפקוד עצמאי לחלוטין והניקוד 3 משקף אי-יכולת ביצוע באופן עצמאי. הניקוד הסופי והכולל שיתקבל בסוף המבחן ובשכלול הניקוד בכל הבדיקות, יעניק את האבחנה האם אותו אדם סיעודי או שלא.



חשיבות קבלת ייעוץ מקצועי בעת הגשת התביעה וההכנות אליה

צריך להגיד את האמת - אופן הגשת תביעות סיעוד תשפיע על היבטים רבים בסיכויים שלכם לזכות בהן. אם תחליטו להגיש את התביעה באופן עצמאי, עליכם לדעת ולהכיר את כל הפרטים, הסעיפים, להיות מוכנים למלחמת התשה מצד חברות הביטוח ולצפות להרים של ביורוקרטיה.


קבלת ייעוץ וליווי מקצועי היא לא רק כלי שבעזרתו ניתן להגיש ולהכין תביעה איכותית, מקצועית ומקיפה יותר, אלא גם דרך מעולה להתמודד עם תביעת סיעוד שנדחתה. האנשים שמגישים תביעות סיעוד אינם צעירים ולרוב צריכים את העזרה כבר אתמול. משמעות הזמן שחולף היא משמעותית וגם חברות הביטוח יודעות את זה ומקוות שתתייאשו באמצע התביעה. עו"ד מקצועי יוכל להילחם את המלחמות שלכם ולתת לכם את הסיכוי הגבוה ביותר, לקבל את מה ששילמתם עליו לחברות הביטוח במשך כל השנים.