בג"ץ: קופ"ח מכבי תמשיך לממן תרופות למחלות נדירות

מכבי שירותי בריאות חייבת להמשיך לממן תרופות נדירות ויקרות למבוטחי שירותי הבריאות הנוספים (השב"ן) שלה - קובע (יום ד', 22.12.21) שופט בית המשפט העליון, אלכס שטיין. הוא דחה את עתירת הקופה, שביקשה להורות לשר הבריאות (כיום - ניצן הורוביץ) לאפשר לה לגרוע תרופות אלו מתוכניות "מכבי כסף", "מכבי זהב" ו"מכבי שלי" - שכבות הביטוח הנוספות שמעל השירותים המכוסים בחוק ביטוח בריאות ממלכתי.

העתירה עסקה במה שמכונה "תרופות יתום": תרופות למחלות נדירות שאין כדאיות כלכלית בייצורן ולכן הן יקרות במיוחד. מכבי ביקשה מהשר לאפשר לה לגרוע תרופות אלו, אותן היא מעניקה מזה 14 שנים למבוטחי השב"ן, בטענה שהיא היחידה המממנת אותן ולכן נמצאת בעמדת תורפה מול הקופות האחרות - הכללית, הלאומית והמאוחדת. מכבי הדגישה, כי כוונתה להימנע ממתן התרופות למבוטחים חדשים ולא לאלו שכבר מקבלים אותן, ולחלופין - רק לאלו שיצטרפו בעתיד לביטוחים הנוספים (כך שמבוטחים עכשוויים יקבלו אותן אם הצורך יתעורר בעתיד).

שטיין אומר תחילה, כי שר הבריאות אינו יכול להורות לקופות לכלול תרופה כלשהי בסל השב"ן שלה, אלא רק לאשר או לא לאשר את הסל שהיא מציגה בפניו. השר גם אינו יכול להורות לקופה שלא להעניק שירות מסוים למבוטחים חדשים, שכן חוק ביטוח בריאות ממלכתי אוסר זאת במפורש. החוק קובע, כי כל אדם רשאי לעבור לכל קופה, וזו אינה רשאית להתנות את קבלתו במצבו הכלכלי או הבריאותי, ולא תציב תנאים כלשהם למעט תקופת אכשרה סבירה.

"סינון העמיתים אסור בתכלית האיסור"

שטיין מסביר את חשיבות המעבר החופשי: "אדם אינו יכול לנבא את צרכיו הרפואיים העתידיים על פני ציר הזמן של חיים שלמים, ועל כן אין ביכולתו לגבש בעבור עצמו חוזה ארוך-טווח עם ספקי השירותים הרפואיים - במתכונת של ביטוח בריאות או בדרך אחרת - באופן שיבטיח כי יקבל את כל הטיפולים, את כל התרופות, ואת כל המכשירים הרפואיים הנדרשים במחלתו, אשר יגנו על בריאותו. קושי זה מחייב את המדינה הדואגת לתושביה להתערב בשוק שירותי הבריאות ולהעמיד הסדר סטטוטורי, על-חוזי, אשר מאפשר לכל תושב לעבור מתוכנית שירותי בריאות אחת, כדוגמת שב"ן, לתוכנית אחרת, העדיפה מבחינתו, ועל-ידי כך להחליף את חבילת שירותי הבריאות שבידו בחבילה אחרת אשר תשרת טוב יותר את צרכיו הרפואיים המשתנים".

עוד מדגיש שטיין את עקרון השוויון בהקשר זה: "סינון העמיתים המבקשים להצטרף לתוכנית השב"ן של קופת חולים הינו אסור בתכלית האיסור. קופות החולים אינן מורשות לחלק את עמיתיהן לשווים יותר ולשווים פחות גם כאשר הן פועלות במסגרת תוכניות השב"ן הוולונטריות, ולא רק בגדרו של סל הבריאות הבסיסי שהינו בגדר חובה סטטוטורית כללית. טעמו של איסור זה טמון הן בערכו העצמי של השוויון בין בני אדם והן בביטחון הרפואי המוענק לתושבים ולתושבות אשר מבקשים לעבור מקופת חולים אחת לקופה אחרת במחלתם". לאור עקרונות אלו, ברור שהשר אינו מוסמך להתיר אפליה ומניעת טיפולים, כולל בתרופות היתום.

שטיין אומר כי ברור שהשר רשאי לאשר שינויים בתוכנית השב"ן - כולל גריעת תרופות - וברור שניתן להפעיל ביקורת שיפוטית על החלטותיו אלו; השאלה היא מהן הנסיבות בהן הדבר יתאפשר. מכבי טענה שיש לעשות זאת כאשר אספקת התרופות גורמת לכך שהיא נחשפת לעלויות ניכרות הפוגעות בכושר התחרות שלה. לשיטתה, השר רשאי לדחות את בקשתה לגרוע תרופות רק כאשר ברור שאין לכך הצדקה.

לא מאסדר היושב על הגדר

שטיין מגיב: "טענה זו והנחות היסוד שלה אינן מקובלות עלי כלל ועיקר". החוק מעניק לשר הבריאות סמכויות נרחבות בנושא תוכניות השב"ן, והוא איננו בבחינת מאסדר היושב על הגדר. לצד הבטחת זכויותיהם של המבוטחים, על השר להבטיח את יציבותן הכספית של הקופות תוך ניהול שיג ושיח עימן - וכל זאת כאשר הקופות הן גופים דו-מהותיים, הכפופים למשפט המינהלי והמשפט הפרטי גם יחד. השר הביא בחשבון את כל השיקולים כאשר דחה את בקשתה של מכבי לגרוע את תרופות היתום; מדובר בהחלטה מקצועית, בה בית המשפט ממעט מאוד להתערב.

עוד מציין שטיין, כי תוכניות השב"ן של מכבי צברו עודף כספי משמעותי, חלק מעמיתיהן הצטרפו מתוך ידיעה שהם מממנות את תרופות היתום ואין מקום לפגיעה באינטרס ההסתמכות שלהן, וכרגע - מכבי אינה ניצבת בפני סכנה של הצפה בחולים כאלה. הוא גם מעיר, כי קופות אחרות מממנות טיפולים יקרים שאינם מכוסים בידי מכבי. "בבוא העת, אם תחזית ההצפה תחל להתממש, השר, או המנהל, ינקוט צעדים מתאימים כדי לעצור את ההצפה ולחלק את נטל הספקת תרופות היתום באופן שיקל על מכבי", כגון הכנסת חלק מהן לסל הבריאות הבסיסי, חלוקת הנטל בין הקופות, העלאת התשלומים ועוד.

מכבי חויבה בתשלום הוצאות בסך 30,000 שקל למדינה, 60,000 שקל לשלוש קופות החולים האחרות ו-20,000 שקל לקואליציה למחלות נדירות ולקרן דולב לצדק רפואי. הנשיאה אסתר חיות והשופט ג'ורג' קרא הסכימו עם שטיין. את מכבי ייצגו עוה"ד אסף רנצלר, אורי בוסתנאי וארן
סגל; את המדינה ייצגו עוה"ד ערין ספדי-עטילה וקובי עבדי; את קופות החולים האחרות ייצגו עוה"ד יצחק אנידג'ר, ארז דר-לולו, אורן מאור, יוליה אפשטיין, תמיר מוריץ; וגלעד לין; ואת שני הארגונים - עוה"ד גילעד רוגל; עו"ד נטלי וידל.