תרופה חדשה תסייע להימנע מניתוחי כריתת שרירנים ורחם

הרחם הוא איבר שרירי מופלא עם חלל קטן מאוד שקירותיו נושקים זה לזה, גודלו כשל אגס קטן עם דופן שרירי בעובי 1 ס"מ, אורכו כ 7-8 ס"מ ורוחבו המירבי כ-5 ס"מ בפיסגה. משקלו כ-70 גרם ויש ביכולתו לצמוח לשק שרירי רב ממדים המכיל עובר/ים שיליה ומי שפיר. בהריון סיבי השריר מתעבים ומתארכים אך לא מתרבים. שרירני הרחם הם גידולים שפירים שכולם מתחילים בתא שריר רחם בודד "שיוצא משליטה" מתרבה וגדל וויוצר מעין "כדור גומי" בקוטר ממילימטרים בודדים עד עשרות ס"מ ומגרמים בודדים למאות גרמים. ברור אם כן שצמיחה של שרירן הגדול מ 2-3 ס"מ בדופן הרחם תגרום לדופן להימתח ולהתעבות סביבו, ומטבע הדברים השרירן יעוות את הדופן ואף יבלוט ויחרוג מגבולות הדופן לכיוון חלל הרחם הפנימי (Submucous) או לכיוון הדופן החיצונית (Subserous). שרירנים צומחים בגיל הפוריות בהשפעת גירוי הורמונלי בעיקר אסטרוגני (אך גם פרוגסטטיבי) ונוטים להתכווץ ולהסתיייד אחרי הפסקת הוסת-במנופאוזה.

בחלק גדול מהמקרים צומחים השרירנים ללא כל תופעות קליניות מובחנות והשרירן מתגלה במקרה בבדיקה גיניקולוגית או באולטרסאונד-מכשיר בעל רגישות וסגוליות גבוהה לזיהוי שרירנים. התופעה השכיחה ביותר הינה דימום רב בווסת ובין הווסתות, דימום שיכול להוביל לאנמיה חריפה או כרונית אלא אם כן האישה מצליחה להתאזן על-ידי טיפול בתכשירי ברזל. תופעות נוספות של כאבים, לחץ על שלפוחית השתן, עיוות של החצוצרות או חלל הרחם הגורמים לעקרות, או אף להפלות ולהתכווצויות הרחם וללידות מוקדמות, כשהרחם מאוד גדול תופיע גם תפיחות הבטן. הערכת צמיחת הרחם והשרירנים נעשית על סמך בדיקה פיזיקאלית בהשוואה לשבועות הריון. דרך אחרת הינה להעריך את הגודל בס"מ באמצעות בדיקת אולטרסאונד, מכשיר שגם יכול להעריך את מספר השרירנים, מיקומם, גודלם והשינוי בגודל. לעיתים מתגלה מוקדים מסוידים שמעידים על שפירות המימצא במקרים נדירים יכול להיגרם נמק במרכז השרירן בעקבות צמיחה מהירה.

מה הם האינדיקציות "ההיסטוריות" לכריתת רחם ומה ניתן להציע כתחליף כדי להימנע מכריתת רחם?

1. רחם גדול. בעבר היה מקובל לכרות רחם גדול מ 12-11 שבועות הריון גם ללא כל תופעות קליניות. ההסבר שניתן לכך היה (א) חוסר היכלת לעקוב אחרי השחלות שבעקבות צמיחת הרחם הן נגררות כלפי מעלה ומתרחקות מטווח המישוש הידני המאפשר מעקב שוטף. (ב) הסיכון להתפתחות גידול ממאיר (הנקרא סרקומה), (ג) רחם בגודל כזה עלול לעיתים רחוקות לגרות ללחץ בצינורית השתן (בעיקר מימין) ולגרום להרחבת הכיליה.

כל הסיבות הנ"ל אינן רלוונטיות כיום ואין כל סיבה לנתח רחם בגודל זה או גדול יותר רק מכיוון שהוא גדול. חוסר יכולת לעקוב קלינית אחרי השחלות איננה סיבה מקובלת עוד לכריתת רחם, מאחר שכיום מקובל לעקוב אחרי השחלות באמצעות בדיקת אולטרסאונד ולא סומכים על מישוש ידני בלבד שהוא מסורבל ופחות מדויק. גם הטענה לסיכון לשינוי ממאיר של שרירן הינה מיזערית ולא מקובלת כיום. גם אפשרות שרחם גדול יגרום ללחץ על צינוריות השתן ניתנת לבדיקה יעילה באולטרסאונד. רחם גדול, סופו לקטון אחרי גיל המעבר והתסמינים עשויים להיעלם.

2. דימומים. ברוב המקרים הדמומים נובעים בשל שרירן בתת הרירית. כאשר רובו של השרירן בולט לכיוון חלל הרחם הפנימי, יתלוו אליו יותר תסמינים כמו דמום רב ולא סדיר שנובע (1) מהגדלת השטח האפקטיבי של הרירית המדממת בזמן הוסת (2) פגיעה במנגנון הטבעי של צמיחת רירית הרחם באזור השרירן- צמיחה שגם אחראית לעצירת הדמום הויסתי (3) פגיעה במנגנון של התכווצות כל הדם המונעים דמום לא מבוקר בוסת. (4) סיבות הורמונליות מקומיות.

שרירן תת-רירי ניתן לכריתה יעילה בניתוח פשוט יחסית של היסטורסקופיה- מכשיר אופטי המוחדר דרך הנרתיק לרחם אליו מחובר אמצעי חיתוך וצריבה המאפשר להסיר את השרירן בחלקים קטנים. הוצאת השרירן בשיטה זאת מתאימה גם למקרים שרוצים לשמר את הרחם והפריון. מאידך באישה שאיננה מעונינת בפריון, ניתן להמשיך ולצרוב את שאר הרירית ולהימנע מכל דמום. גם שרירנים שאינם בולטים לחלל הרחם יכולים לגרום לדמומים כבדים וגם כאן הפתרון של כריתת השרירן תוך שימור הרחם אפשרי. כריתת השרירן יכולה להעשות בלפרוסקופיה או אף בחתך קטנטן בדופן הבטן. כל האפשרויות הנ"ל מאפשרים לטפל בסימפטומים ולשמר את הרחם.

3. כאבים ולחץ. כאבים או לחץ על אברים סמוכים, הינם סיבות שכיחות לכריתת רחם אולם ברוב המיקרים ניתן להתגבר על הסימפטומים ללא צורך בכריתת הרחם ע"י טיפול בבעיה שגורמת לכאבים כגון כריתת שרירנים, או טיפול בבעיות אחרות (כגון אנדומטריוזיס, אדנומיוזיס).

באופן טבעי, לאחר גיל המעבר, נוטה הרחם המוגדל להתכווץ ולקטון מחוסר תמיכה הורמונלית והתופעות צפויות להיעלם מאליהם. במקרים מסוימים ניתן להציע מעקב שמרני ותומך ודחיה של הניתוח עד אחרי גיל המעבר כאשר השרירנים יתכווצו עובדה שתביא לשיפור בתופעות כולם.

אולם דווקא בשנים לפני גיל המעבר יכול הדמומים להיות חזקים יותר ומטרידים יותר בשל הופעתם של מחזורים לא סדירים וללא ביוץ המובילים להתמשכות הדמום ואיתם התקצרות הסבלנות של המטופלת והרופא. במיקרים אלו חייבים להציע למטופלת תכשירי ברזל, כדי למנוע את האנמיה הצפויה. כמו-כן ניתן להציע טיפול בזריקות הורמונליות (אנלוגים של GnRH ) הגורם למעין מנופאוזה -כימית הגורמת להקטנת הרחם, להפסקת הדמומים ואף הכאבים. הטיפול ניתן לפרק זמן של חודשים ספורים עד אשר הגוף מייצב בחזרה את מחסני הברזל ורמות ההמוגלובין ומתאפשר טיפול חלופי (מבלי להצטרך לעירוי דם) או עד אשר פוסקת ההפרשה ההורמונלית והפעילות השחלתית מאליה ואיתה פוסקות התופעות הלא רצויות. טיפול זה גם יעיל לפני ניתוח בכך שהוא מיצב את מצבה של המטופלת וחוסך בעירויי דם מיותרים.

טיפול באמצעים חדשים - בשנים האחרונות פותחו אמצעים שונים מצינתור עורקי הרחם וחסימת זרימת הדם לשרירין, דרך חימום באמצעות אולטרסאונד ממוקד וכן צריבת השרירינים, שמאפשרים לצמצם את גודלם- קצרה היריעה מלתאר את יתרונותיהם וחסרונותיהם במאמר זה.

הימנעות מניתוחים נרחבים תואמת את הכיוון הכללי של הרפואה. הכירורגיה על כל ענפיה, מי במוקדם ומי במאוחר, עברה תהליך של זעיר פולשנות, קרי מזעור החתכים שבאמצעותם ניתן לבצע את הניתוח, וכך במקום חתך ביטני גדול נעשה חתך קטן, ואחריו פותחו שיטות אנדוסקופיה שבאמצעות מצלמה המדגימה את אבר המטרה, ומערכת של כלים ממוזערים כגון מספריים, כלי צריבה, מצבטים למיניהם ואפשריות של תפירה וקשירה בוצעו אף ניתוחים מסובכים בחתכים מינימליים שאף קיצרו את האישפוז ליממה ופחות ואת השהות בבית לשבוע או פחות. שיטות אלו מציעות נוחות מרבית למנותחים תוך הפחתה בכאבים הכרוכים בשלב ההתאוששות למינימום נסבל. כמובן שמיזעור הניתוח איננה המטרה הסופית, ובתחומים רבים פותחו שיטות מתקדמות יותר ואף חלופות רפואיות לא פולשניות כלל.

בהתאמה, עד לפני כמה עשורים הוגדרה "איכותו" של הגיניקולוג על-פי "יכולתו" לכרות רחם-ככל שהרחם גדול יותר הוא יותר קשה לכריתה, הן בדרך הביטנית והן בדרך הוגינלית ו"הוירטואוז הכירורגי" היה צריך להיות מסוגל להוציא את הרחם ביעילות ללא סיבוכים ויש שהגדילו ועשו זאת דרך חתך קטן יותר, אך מאז עשתה הרפואה כברת דרך ארוכה ואיכותו של הגיניקולוג נמדדת במידת היכרותו ושליטתו עם שלל החלופות ויכולתו להימנע ככל האפשר מכריתת רחם מיותרת או לחלופין להציע שיטות זעיר פולשניות שימנעו את הכאבים, יקצרו את האישפוז וההחלמה, ויציעו צלקת מינימלית.

השינויים בגישה הניתוחית והימנעות מכריתת רחם, אינם מיקריים, ואף ש"הבשורה" טרם הגיע לכל הרופאים היא ידועה ומוכרת למטופלות המשתמשות בזכותן להימנע מכריתת איבר שהוא גם סמל, ומבקשות לשמר אותו יותר מאשר בעבר. האפשרות להימנע מניתוח כמעט בכל מקרה הייתה קיימת עוד טרם הגיע התרופה החדשה לשוק, במקביל התפתחו מבחר טיפולים המשתמשים באמצעים פיזיקאליים כגון צינתור וחסימה של כלי הדם המזינים את השרירין וגורמים לניוונו, אולטרסאונד הגורם לחימום השרירן ולהתכווצותו וכן מעין "מזלג" חשמלי המוחדר לשרירן במהלך לפרוסקופיה ומאפשר לגרום לצריבה וניוון חלקי שלו. לכל האמצעים הנ"ל יש יתרונות וחסרונות אותם צריך הרופא להכיר, להעריך ולהמליץ עליהם בהתאם למקרה. רוב הטיפולים הנ"ל מתאימים בעיקר לנשים שאינם מעונינות בפיריון.

לאחרונה נרשמה בארץ תרופה חדשה, הנקראת "אסמיה" (ESMYA) החומר מוכר כתרופה הגורמת להפלה בימים שאחרי התעברות, אך בשנים האחרונות הוספו לתרופה הוריות (אינדיקציות) ושימושים נוספים לכיווץ שרירנים, ומניעת דמומים משרירנים ובכך להימנע ברוב המקרים מניתוח. תרופה זאת רשומה באירופה זה מספר שנים לשימוש בהוריות אלו וכעת הגיע הבשורה גם לארץ. תופעות הלוואי מועטות ועד שתוכנס לסל המגבלה היחידה לשימוש בה הוא המחיר המעט מופרז. בשנה האחרונה פורסמה בספרות המדעית סידרה של נשים עם שרירנים שסבלו גם שגם בהם הטיפול היה יעיל ומאז לניתוח גם לפני טיפולי פוריות והפריות. יעילות הטיפול מגיע ל 80% מהנשים שיעור הנחשב גבוה. באלו שהטיפול לא פועל ניתן להציע את מגוון הטיפולים המוכר כיום ומתואר לעיל.

לסיכום: אין ספק שבעבר ניזונה הגישה המתירנית לכריתות רחם לא סלקטיביות מהשפעת הגישות האמריקניות שהיו אגרסביות לא רק בשל מגבלות הרפואה דאז אלא גם בשל העובדה שכריתת רחם היוותה ומהווה את הניתוח השכיח ומקור הכנסה חשוב לרופאים. מעצם העובדה שהוריה לניתוח הינה יחסית ושניתן היום להימנע מרוב הניתוחים ולהציע ניתוחים יותר שמרנים או אף טיפולים לא ניתוחיים כלל, מובן שיש ללכת לקראת המטופלות ולהימנע מניתוח ככל האפשר. בעשורים האחרונים קיימת עלייה ניכרת בשיעור הנשים בנות 40 ויותר המבקשות להרות, בקבוצת גיל זאת השרירנים שכיחים, ונהוג להסירם תוך שימור הרחם וכך נאלצה הרפואה לפתח שיטות וגישות שמרניות לטיפול בשרירנים תוך מזעור הפגיעה ברחם. בכל העולם מבוצעים ניתוחים מיותרים שכמעט אבד עליהם הכלח, חלקם בשל גישה מיושנת של רופאים המבצעים את מה שהורגלו לעשות מזה שנות דור ואחרים בשל סיבות כלכליות. יש גם צורך לנתח כדי להכשיר דור חדש של מתמחים שבלעדי הניתוחים המיותרים לא ייצבור ניסיון מספק. אולם הרצון והצרכים של המטופלות בשילוב עם התפתחויות רפואיות, ולצד ההעצמה שלהם בעזרת ידע זמין כבר יצרו את המהפכה בתחום שתלך ותתעצם. התרופה החדשה הינה קפיצה נחשונים קדימה שתמנעגם בארץ ניתוחים מיותרים ברוב המכריע של הנשים.

שאלות

ש. האם מומלץ להוציא את השחלות כאשר כורתים רחם?

פרופ' ציון בן רפאל: בעבר היה מקובל להוציא את השחלות בכל ניתוח של כריתת רחם החל מגיל 45, הצידוק לכך היה למנוע סרטן שחלות בעתיד. כריתת שחלות גורמת למנופאוזה מידית, עם כל התופעות המידיות הכרוכות בכך אך גם עם חשיפה יותר ממושכת לסיכונים המאוחרים כגון, אוסטאופורוזיס ומחלות לב שעלולים להופיע בגיל מוקדם יותר. מאחר שבשנים האחרונות יש הסתייגות רבה יותר מטיפול הורמונלי חלופי, השתנה הנוהג ואין ממליצים יותר על כריתת שחלות, בנשים לפני גיל 50 שאין להם סיפור משפחתי או נטייה גנטית. בכך ממשיכה הפעילות השחלתית גם ללא וסת, למשך תקופת חייה הצפויה של השחלה.

ש. האם כריתת רחם פוגמת בפעילות השחלות?

פרופ' ציון בן רפאל: קיים מחקר אחד שמעיד שנשים שעברו כריתת רחם, סבלו מכניסה מוקדמת יותר לגיל המעבר, בממוצע כשנה וחצי. הדבר מוסבר בפגיעה אפשרית בכלי הדם המשרתים את השחלה במהלך כריתת הרחם

ש. אני סובלת מדמומים חזקים כ 8 ימים מזה שנה. לאחרונה בשל עייפות וחולשה גילתה רופאת המישפחה אנמיה, 8 ג"ר המוגלובין, בבדיקה התגלה גם שרירן ברחם האם זו הסיבה?

פרופ' ציון בן רפאל: דמומים חזקים במחזור ובין המחזורים יכולים לגרם לאנמיה בפרק זמן קצר יחסית, דימום ממושך שאיננו נחלש כעבור 3-4 ימים, עשוי לאורך זמן ממושך גם הוא להביא לאנמיה. למעשה זו הסיבה השכיחה ביותר לאנמיה בנשים בגיל צעיר. אבדן הדם בוסת שווה כמעט לכל יכולת הספיגה של ברזל במהלך החודש, כלומר נשים עם וסת רגילה מצויות באיזון גבולי במשק הברזל, וכל ירידה נוספת תוביל במהירות לאנמיה. בכל מקרה של וסת חזקה מהרגיל רצוי לקחת כדורי ברזל למשך תקופה ארוכה למנוע את האנמיה הצפויה. כאשר יש אנמיה ניתן לתקן אותה במהירות יחסית במתן ברזל בכמות מספקת. עם זאת רצוי גם לנקוט בפעולות להקטנת הדמום כדי להביא להתייצבות מהירה. מאחר שלא ציינת את גילך, ומאחר שהפתרון שונה בגילים שונים יש להייועץ ברופא כדי לקבוע את האמצעים. מאחר שזאת הסיבה העיקרית אך לא היחידה לאנמיה, הרופא גם יברר את האפשרויות הנוספות. אין ספק שהתרופה החדשה מצטרפת למגוון התרופות הקיימות להשתלט על הדמום.