ליקויים באיכות השירות הרפואי למבוטחים

בעקבות הממצאים הללו, משרד מבקר המדינה מציע למשרד הבריאות לבחון את הנושא ולחולל את השינויים הנדרשים. בין השאר, על משרד הבריאות לגבש תוכנית פעולה שתאפשר לפרסם בהדרגה את תוצאות מדדי איכות ולקבוע יעדים ברורים לכל שלב על-מנת שהמשרד, המבוטחים וכן קופות החולים יוכלו לבחון את הטיפול הרפואי שניתן ולהשוות בין קופת חולים אחת לאחרת.

כמו-כן, על משרד הבריאות להעמיק את הפיקוח והבקרה על קופות החולים בכל הנוגע לאיכות השירות הרפואי למבוטחים ועל הנהלת המשרד להחליט האם יש מקום לעגן בתקנות סמכויות מסוימות של אחיות ולפעול לפי החלטתו.

בנוסף, משרד הבריאות צריך לדאוג לפתור עם כללית מחלוקת עקרונית בעניין חובתן של הקופות לגבי ביצוע הנחיות קליניות דוגמת שקילת מבוטח ומדידת גובהו, מבלי להקצות לכך משאבים.

על משרד הבריאות להוביל תוכניות ארציות ברפואה מונעת שהן כדאיות גם מהבחינה הכלכלית, ולא להשאיר את היוזמה בידי הקופות בלבד. עליו לבחון אם ראוי להרחיב את מחויבות המדינה ואת מחויבות הקופות מעבר למצב שהיה קיים ערב חקיקת החוק.

מדוח המבקר עולה, כי בידי קופות החולים אין נתונים המאפשרים לבדוק את משך הזמן שרופא ראשוני מקדיש לביקור של מטופל אצלו.

עוד נמצא, כי גם למשרד הבריאות אין נתונים על-מנת לבחון את נושא זה ברמה הארצית, כאשר לטענת המבקר "אחת הסיבות לכך היא שרופאים מסוימים מטפלים בשעות עבודתם במבוטחים של שתי קופות חולים ויותר".

בתוספת השנייה לחוק מפורטים שירותי הסיעוד שבסל השירותים הבסיסי, ובהם פעולות סיעוד שניתנות בקהילה. תקנות הרופאים, התשס"א-2001 קובעות, בין השאר, כי אחות מוסמכת ואחות מעשית רשאיות לבצע פעולה חריגה לפי האמור בתקנות.

המועצה הלאומית לבריאות בקהילה המליצה בשנת 2001 על מתן סמכויות מסוימות לאחיות ביישובים מרוחקים ובמאי 2003 אישר מנכ"ל משרד הבריאות לאצול סמכות לאחיות מוסמכות בוגרות השתלמות מוכרת בבריאות הקהילה להתחיל, לשנות ולהפסיק טיפול תרופתי.

מדוח המבקר נמצא, כי משרד הבריאות לא השתמש בסמכויותיו של מנכ"ל המשרד לעגן בתקנות פעולות חריגות כאלה, למרות שבעת ההיא היה ידוע למשרד שבקופות החולים כבר אצלו סמכויות מעין אלה לאחיות, אף על-פי שאין הדבר בסמכותן.

משנת 1997 ואילך הורתה שירותי בריאות כללית לאחיות העובדות במרפאותיה להתחיל לתת טיפול תרופתי למבוטחים במקרים מסוימים שבהם רופא אינו נמצא. הוראות אלה אינן עולות בקנה אחד עם האמור בחוק בעניין זה.

החוק קובע, כי על משרד הבריאות לפקח על פעילותן של קופות החולים ולבקר את איכות שירותיהן. כמו-כן, לפי החוק קופת החולים אמורה להעביר למוסד לביטוח לאומי או למשרד, לפי דרישתם, את כל הנתונים הדרושים להם למילוי תפקידם לפי חוק זה.

מדדי איכות ברפואה מבטאים באופן כמותי היבטים נבחרים של טיפול רפואי. מנובמבר 2003 משרד הבריאות משתתף בפרויקט מדדי איכות לקופות החולים שנעשה באמצעות נתוניהן. ועדת ההיגוי שהוקמה לפרויקט, בה חברים גם נציגי משרד הבריאות, סבורה שיש חשיבות לפרסם בעתיד בפני אוכלוסיית המבוטחים בארץ את תוצאות מדדי האיכות של כל קופת חולים באופן שישווה ביניהן, ואין להסתפק בפרסום התוצאות כנתון מסכם של כל קופות החולים.

"אולם ספק אם יוכל המשרד לפרסם תוצאות השוואתיות של מדדי האיכות, שכן לפי חוות דעת משפטיות שניתנו בעניין, השתתפותן של הקופות בפרויקט היא וולונטרית ובמסגרת של ועדות בקרת איכות, שמונעת אפשרות של פרסום ממצאי מדדי איכות. לכן נמנע מהציבור לממש את זכותו לקבל מידע על תוצאות מדדי האיכות", נכתב בדוח.

חוק ביטוח בריאות ממלכתי, התשנ"ד-1994 חייב את קופות החולים לנקוט בפעולות אחדות ברפואה מונעת, אולם מאז חלו ברפואה שינויים רבים לרבות שינויים טכנולוגיים והכנסת שיטות טיפול חדשניות המאפשרות, בין השאר, למנוע מחלות ולטפל במחלות שכבר אובחנו.

מדוח מבקר המדינה עולה, כי הגבלת המחויבות של המדינה ושל קופות החולים לפעולות מסוימות של רפואה מונעת פוגעת באיכות הטיפול הרפואי שניתן לציבור.

דוגמא לכך ניתן לראות בקבוצות אוכלוסיה בגילאים 20-54 (להוציא אנשים שהוגדרו כבעלי סיכון גבוה לחלות במחלות מסוימות) אשר על-פי החוק, הן אינן זכאיות לקבל טיפול מונע אישי בתחום הבריאות, למשל, לגילוי מוקדם של גורמי סיכון לחלות בסוכרת או ביתר לחץ דם.

לדעת משרד מבקר המדינה, "נוכח השינויים הרבים שחלו ברפואה מאז נחקק החוק, שומה על המשרד לתת את דעתו לתרומה של פעולות ברפואה מונעת לרפואה הציבורית וגם להיבט הכלכלי שלהן".

בדוח המבקר נמצא, כי בישראל התבצעו מעט מאוד מחקרים לסריקת אוכלוסיה שנחשבת בריאה לשם גילוי מוקדם של מחלות, אשר כוללים גם ניתוחים של עלות-תועלת.

המבקר נותן דוגמא של "תוכנית אשקלון" אשר הופעלה בשנים 1980-1990, כאשר ממצאיה הראו, כי הופחתה התחלואה של משתתפיה ממחלות לב וכלי דם הקשורות ליתר לחץ דם, באופן ניכר. התוכנית חסכה כ-17.5 מיליון דולרים בימי אשפוז וכמיליון דולר נוספים מהקטנת השימוש בתרופות להורדת לחץ דם בשנים 1980-1994 וכן נמצא לתוכנית יחס עלות-תועלת חיובי של 4.5:1.

נמצא, כי גורמי הרפואה העיקריים, כולל משרד הבריאות, המרכיבים את "הפורום הישראלי למניעת מחלות לב וכלי דם" הכירו ביתרונות הרפואיים והכלכליים שבהפעלת תוכניות דומות בשאר אזורי הארץ, אולם המשרד לא הכין תוכניות ארציות דוגמתה.

מדידת גובה ולחץ דם ושקילת המבוטחים אחת לשנה אינן כרוכות בהקצאת משאבים רבים של קופות החולים לטיפול במבוטחים, והן עשויות לספק לרופא הראשוני מידע בסיסי חיוני על בעיות בריאות. בשנת 2000 הפיצה ההסתדרות הרפואית בישראל מסמך מקיף ובו ניתנו הנחיות קליניות בנושא "פעולות רפואה מונעת וקידום בריאות בקהילה", הכוללות בין היתר מדידת גובה, לחץ דם ומשקל הגוף. גורמים מרכזיים במערכת הבריאות תמכו באמור בו.

בביקורת שביצע המבקר נמצא, כי הרופאים בשלוש קופות חולים לא מדדו בדרך-כלל לחץ דם למבוטחים. כמו-כן, אף שהשמנת יתר ידועה כבעיה כלל עולמית, רופאים ראשוניים בישראל אינם נוהגים למדוד את הגובה של המבוטחים ולשקול אותם.

משרד הבריאות ושירותי בריאות כללית ציינו בתגובה לכך, כי "אין ביניהם הסכמה בעניין חובתן של הקופות לבצע הנחיות קליניות דוגמת מדידת גובה ושקילה בלא שהוקצו משאבים לכך. מדובר במחלוקת עקרונית, ועל המשרד ועל הקופות לדאוג לפתור אותה".

עוד עולה, כי בקופת חולים לאומית, בשונה מקופות אחרות, אין מערכת מידע שיכולה לספק נתונים על מדידות גובה ולחץ דם ועל שקילה, ולכן אי אפשר לדעת אם מדידות כאלה נעשות בה בכלל ואם יש שימוש במידע חיוני זה במהלך הטיפול הרפואי במבוטח.

לפי החוק, כל קופות החולים אמורות לגלות אחריות כלפי מי שרשום בה למתן מלוא שירותי הבריאות שלהם הוא זכאי, ושירותי הבריאות הכלולים בסל שירותי הבריאות יינתנו בישראל, לפי שיקול דעת רפואי, באיכות סבירה, בתוך זמן סביר ובמרחק סביר ממקום מגורי המבוטח, והכול במסגרת מקורות המימון העומדים לרשות קופות החולים.

מהדוח עולה, כי במשרד הבריאות ובקופות החולים שוררת אי-בהירות בכל הנוגע לחובתה של הקופה לתת שירות רפואי בשעות שבהן מרפאותיה סגורות, בייחוד בנוגע לאפשרות להחליף שירות רפואי בשעות הלילה בהפניית מבוטחים לחדר מיון בבית חולים. במצב כזה נפגעים תושבי יישובים הממוקמים באזורים מרוחקים שבהם שירות של רופא לעיתים אינו זמין.

הדוח נותן כדוגמא את השירות שמעניק שירותי בריאות כללית וקופת חולים לאומית. "לדעת כללית די בהפניית מבוטחיה מיישובי בקעת הירדן וממעלה אפרים, המצויים במרחק של כ- 60 ק"מ מבית חולים, לחדר מיון, ואין מחובתה לספק שירות רפואי בשעות הלילה באזור. גם לאומית לא פעלה לספק שירות כזה למבוטחיה באותו אזור, ובמשך יותר משנה לא נמצא לכך פתרון".

החוק קובע כי מבוטחי הקופות רשאים לקבל טיפול רפואי גם בשעות שבהן המרפאות סגורות, בעיקר באמצעות מוקדים רפואיים. רובם אינם נמצאים בבעלות קופות החולים, אלא בבעלות ספקים שעימם התקשרו הקופות לשם אספקת שירות זה.

במסמכים של קופת חולים לאומית נמצא, כי הקופה סיפקה למבוטחיה שירות ב- 59 מוקדים רפואיים, מקצתם במרפאות הקופה, והשאר במוקדים שהופעלו בידי 18 ספקים שונים.

לפי הדוח, "נמצא כי מצד אחד, מבוטח של לאומית היה יכול לקבל מידע על הסכום לתשלום בעבור ביקור במוקד רפואי רק במוקד עצמו, ולא היתה לו אפשרות לברר בקופה אם הסכום שנגבה נקבע בהסדר שבין הקופה לספק, ומצד שני, לאומית לא בדקה אם הספק גבה מהמבוטח תשלום כפי שנקבע בהסדר. לאומית גם הפנתה את מבוטחיה למוקדי חירום שהפעילו ספקים, אף שבמסמכיה לא נמצאו הסכמים עם אותם הספקים, והם לא התחייבו בכתב לתת לפונים אליהם שירות רפואי הולם".

על-פי החוק, על קופות החולים להציע למבוטחיה תוכנית לשירותי בריאות נוספים (תוכנית השב"ן) שאינם כלולים בסל השירותים והתשלומים של הקופה, כאשר התוכנית וכל שינוי שמתבצע בה טעונים אישור של שר הבריאות.

נמצא כי ארבע קופות החולים מציעות למבוטחים תוכנית זו. שירותי בריאות כללית, קופת חולים מאוחדת וקופת חולים לאומית, נותנות למבוטחיהן לפי החוק שירות ביקור בית של רופא במסגרת סל השירותים הבסיסי וגובות עבור שירות זה סכום בגין השתתפות עצמית של המבוטח. נמצא, כי קופות החולים גובות סכום מופחת בגין השתתפות עצמית ממבוטחי הקופה שהם גם עמיתים בתוכנית.

לדעת משרד מבקר המדינה, "ההסדרים שקבעו שלוש קופות החולים, אשר לפיהם עמיתי תוכנית השב"ן נהנים משירות ביקור בית של רופא תמורת סכום מופחת של השתתפות עצמית ואילו מבוטחי הקופה האחרים נדרשים לשלם בעבורו השתתפות עצמית מלאה, אינם עומדים בכללים שקבע המשרד לקופות החולים בעניין תוכניות השב"ן".

לפי הוראות כללית למחוזות הקופה, בגין מתן שירות ביקור רופא בשעות 06:00-08:00 אפשר לגבות ממבוטח של הקופה 150 שקלים, שהוא סכום גבוה מהסכום המרבי להשתתפות עצמית. יצוין, כי לפי תשובת כללית למשרד מבקר המדינה, רוב מרפאות הקהילה נפתחות בשעה 07:30.