לדברי לינדנשטראוס, ממשלות ישראל ב-25 השנים האחרונות גררו את רגליהן ואחראיות למחדל מתמשך בנוגע לצורך החיוני לשנות מיסודו את מערך הכבאות. זהו "כשל משילוּת, אוזלת יד ומחדל חמור בעניין שהוא בליבת תחום הצלת החיים והרכוש". השריפה היא תוצאה של "סדרה ארוכה של ליקויים, כשלים ומחדלים חמורים בפעילותם של גופים רבים ובכל הדרגים", קובע המבקר. עוד הוא מצביע על התנערות הממשלה מזה שנים ממערך הכיבוי האווירי, אשר למעשה הופרט ואשר ביום השריפה החזיק 10% בלבד ממלאי המינימום של חומרים מעכבי בעירה.

לינדנשטראוס מציין, כי מספר הכבאים בישראל הוא רבע ממספרם במדינות מערביות דומות, וכך גם מספר רכבי הכיבוי לנפש; מספר המנופים והסולמות לנפש הוא מחצית מהמקובל בעולם. הוא קובע, כי מערך הכבאות וההצלה הוא החוליה החלשה ביותר במערך החרום של ישראל, וכי הליקויים החמורים שהתגלו במלחמת לבנון השנייה לא תוקנו וחלקם אף החריפו.

הדוח מצביע על ליקויים קשים של מערך הכבאות ביממה שקדמה לשריפה ובעת הטיפול בשריפה עצמה, ומטיל אחריות אישית על מי שהיה אז הנציב, רב-טפסר שמעון רומח, ועל מי שהיו מפקדי תחנות חיפה וחדרה, טפסר אבי רגב וטפסר יששכר תהומי. עוד נמצאו ליקויים חמורים בתפקוד המשטרה, שם מוטלת האחריות העיקרית על מפקד מחוז הצפון דאז, ניצב שמעון קורן, ועל מפקד משטרת החוף דאז, רוני עטיה (כיום ניצב ומפקד מחוז הצפון). בשירות בתי הסוהר נמצאו ליקויים בפינוי כלא דמון, ואת האחריות מטיל לינדנשטראוס על מי שהיה מפקד מחוז הצפון (וכיום סגן הנציב), גונדר מיקי חלפון, ועל קצינים נוספים מדרגת סגן-גונדר ועד דרגת גונדר.

המבקר אינו קובע במפורש מה גרם במישרין לאסון אוטובוס הצוערים, למותם של תת-ניצב אהובה תומר ותת-ניצב ליאור בוקר, ולמותם של אנשי צוות כיבוי האש ובהם הנער אלעד ריבן. מן הדוח עולה תמונה של בלבול מוחלט בהעברת המידע החיוני בנוגע למצב האש בחלקו המערבי של כביש 721 המוביל לכלא דמון, בו נספו 44 הרוגי השריפה. המידע לא הועבר כיאות בין שירותי הכבאות, המשטרה והשב"ס, ובשל כך נסעו ההרוגים הישר אל תוך האש.

בסיכום הדוח אומר לינדנשטראוס, כי הוא אינו מביע את דעתו לגבי אחריותו של הדרג המדיני כלפי הכנסת, שכן אין זה מעניינו. הוא גם נמנע מלהמליץ על נקיטת צעדים משמעתיים ופליליים, בין היתר משום שחלק מן האחראים שוב אינם מכהנים בתפקידיהם. עם זאת, "הדוח כולו עומד לעיונו של היועץ המשפטי לממשלה שיבחן, ככל שימצא לנכון, את פרטיו ויתן את דעתו על ההיבטים המשפטיים-נורמטיביים כמו גם הפרסונאליים העולים ממנו".