"מערך הכבאות התגלה כלא ערוך כראוי לאירועים חריגים"

הליקויים במערך הכבאות שהתגלו בשריפה בכרמל היו, במידה רבה, חזרה על ליקויים ידועים עליהם התריעו מבקר המדינה בשנים 2007 וערב השריפה ב-2010, וגם ועדות שהוקמו לאחר שריפות קודמות. החלטות ממשלה בנוגע להסדרת מערך הכבאות לא יושמו, ואילו ההחלטה שהתקבלה לאחר השריפה עודנה מצויה - שנה וחצי לאחר מכן - בהליכי חקיקה. כך אומר (יום ד', 20.6.12) מבקר המדינה, מיכה לינדנשטראוס.

הדוח סוקר את כל מהלכי מכבי האש, עוד לפני השריפה. בין היתר הוא מגלה, כי ביום השריפה הרתיע השירות המטאורולוגי על סכנת שריפות, אך מערך הכבאות לא העלה את הכוננות כפי שמתחייב מתורת ההפעלה שלו עצמו, ולא העביר את המידע לשירותי הכבאות האזוריים. אגב כך מתברר, כי העברת תחזית מזג האוויר למערך הכבאות אינה מוסדרת והיא תוצר של הסכם בין הקרן הקיימת לבין השירות המטאורולוגי, שכן מערך הכבאות לא מצא את 72,000 השקלים לשנה הדרושים לרכישת התחזיות בעצמו.

ביום השריפה, 2.12.10, שהו כמעט כל מפקדי מערך הכבאות בכנס שיווקי שהתקיים במרכז הארץ, ובהם מפקדי שירותי הכבאות בחיפה ובחדרה, טפסר אריה רגב וטפסר יששכר תהומי. אך בעוד רגב עזב מיד את הכנס והגיע לזירה ב-13:00, תהומי נשאר בו והגיע לשטח רק ב-15:45 - כמעט שעתיים לאחר שהשריפה התפשטה לשטחים שבאחריותו; המבקר אומר שהייתה זו טעות חמורה שלו.

מערך הכיבוי האווירי, שהיה קריטי ביותר בשריפה בכרמל, ממומן במידה רבה בידי הקרן לכיבוי אווירי אותה מממנים משרד הפנים (60%), הקרן הקיימת (30%) ורשות הטבע והגנים (10%). משרד הפנים העביר את חלקו באיחור, דבר שאילץ את קק"ל לממן בעצמה את רוב התקציב - ולכך שמדי פעם הופסקו שירותי הכבאות האווירית, כולל בזמן מלחמת לבנון השנייה. בשלהי 2010 לא הקפידה הקרן לחדש את מלאי החומרים מעכבי הבעירה, שכן היא המתינה לירידת מחירים. בשל כך ב-2.12.10 היו ברשותה רק 20 טון של חומרים אלו, לעומת מלאי מזערי של 250 טון לשימוש שוטף ושל 200 טון לשעת חירום. מלאי זה אזל בשעות הראשונות לשריפה בכרמל.

מכבים שריפה בלי קצין בטיחות

המבקר ממשיך: "הנציבות ורשויות הכבאות לא קיימו אימונים ותרגילים כנדרש בהוראות ובייחוד אימונים ותרגילים ארציים. הנציבות, ובראשה הנציב [דאז, רב-טפסר שמעון רומח], לא קבעו תוכנית לאימונים ותרגילים משותפים לרשויות הכבאות שכוללת יעדים ולוחות זמנים". ביקורתו של לינדנשטראוס על רומח קשה מאוד: הוא אומנם התריע בשנים 2010-2007 בפני שרי הפנים על המחסור החמור בתקציבים לשירותי הכבאות, וטען שהפערים הקריטיים עומדים על 600-400 מיליון שקל. ואולם, הוא לא קבע סדרי-עדיפויות להשלמת החוסרים ולוח זמנים למימושם. רומח לא הבדיל בין הצרכים המיידיים לבין הצרכים לטווח ארוך; מילוי הצרכים המבצעיים היה כרוך בעלות נמוכה בהרבה מהכללית, וחלקם אף היה כרוך רק בשינוי תהליכי עבודה שבאחריותו של רומח.

בעוברו לשריפה עצמה אומר לינדנשטראוס, כי נמצאו כשלים מערכתיים בתפקוד של נציבות הכבאות הארצית ושל רשויות הכבאות בחיפה וחדרה בתחום הפיקוד והשליטה על הכוחות. הכשלים החלו בדקה הראשונה, כאשר לשטח נשלחו כוחות קטנים מדי. מטוסי הכיבוי לא היו בכוננות, למרות שנציגי קק"ל והנציבות בקרן לכיבוי אווירי החליטו כבר בשעות הבוקר שהדבר ייעשה מהשעה 12:00; ההוראה פשוט לא הועברה לחברות התעופה. העמדתם בכוננות הייתה מקדימה ב-20 דקות את הגעתם לזירה; "מדובר בפרק זמן יקר וקריטי שלא נוצל". ועוד פרט: "במהלך השריפה לא הייתה הקפדה על קיום הוראות בטיחות ובכלל זה לא מונה אחראי/קצין בטיחות". בנוסף לכך, חלק מהכבאים לא קיבלו את ציוד המגן המתאים וחלקם לא הקפידו על השימוש בו.

לא נקבע מיהו המפקד הראשי

פרט מרכזי הוא העובדה ששירותי הכבאות לא העבירו למשטרה בצורה מסודרת, ביום הראשון של השריפה, צפי בנושא מגמת התפשטות האש. זה היה אחד הגורמים לכך שאיש לא מנע מאוטובוס הצוערים להיכנס לתוך המלכודת הקטלנית, כמו גם לכך שלמרכזי השליטה לא היה מידע חיוני בנוגע לפינוי היישובים וכלא דמון. ועוד שתי נקודות: הרישומים ביומן המבצעים של כבאות חיפה היו חלקיים ביותר, דבר שפגע הן ביכולת התפקוד של החפ"ק בזמן אמת והן בהפקת הלקחים לאחר מעשה; ובניגוד להוראות, לא הוצבו תצפיתנים ולא נעשה שימוש מיידי במסוק כדי לקבל מידע על האש.

רומח הגיע לזירה בשעה 14:00, שעתיים לאחר שקיבל את הדיווח הראשון; אין כל תיעוד להוראות שנתן עם הגיעו. ב-15:00 הוא עלה למסוק המשטרתי ושהה בו 20 דקות; אין כל תיעוד דיווחים שהעביר מהאוויר. המבקר סבור, כי רומח היה צריך ליטול על עצמו את הפיקוד או לקבוע מפקד אחד, ולא להמשיך במצב בו מפקדי חיפה וחדרה מפקדים איש-איש על כוחותיו. מחדל זה נמשך בכל שלושת ימי השריפה. "המפקדים בשטח ניהלו את הלחימה באש בראייה מקומית בלבד, היא התנהלה ללא תכנון ומתוך אלתור ותגובה להתפתחויות מקומיות".

רגב ותוהמי לא יישמו כראוי את ההוראות בדבר ניהולו של אירוע כה מורכב ולקו בהפעלת אמצעי השליטה והבקרה. חפ"ק חיפה לא פעל לפי הנהלים ולא ביצע חלק ממשימותיו, והרישומים בו בוצעו בצורה ידנית במקום במערכת המחשב הייעודית. תוהמי הגיע כאמור לשטח באיחור ניכר; הוא לא הקים חפ"ק וניהל את כוחותיו מרכבו עד השעה 19:00. המפגשים בין רגב ותוהמי היו מזדמנים והערכות המצב שלהם לא התבססו על תמונת מצב מלאה משום שכזו לא הייתה. השניים לא פנו לשירות המטאורולוגי כדי לקבל תחזית צפויה, ובמקום זאת העריכו בעצמם לאן תפנה האש. שירותי הכבאות של חיפה וחדרה לא הקימו נקודות תצפית קרקעיות, את המידע האווירי הראשון קיבלו רק ב-15:20, ואת התמונות האוויריות הראשונות - רק בשעה 22:00.

מערך הכבאות לא יוכל למלא את משימותיו

כבאית "עמק 9", בה נספו דני חייט, אורי סמנדייב וצופה האש אלעד ריבן, הצטרפה לכיבוי בלא קבלת תדרוך על התנאים והסכנות. החפ"ק והמפקדים ברשות כבאות חיפה למדו רק אחרי אסון האוטובוס שהצוות נמצא גם הוא על כביש 721, אך אז כבר היה מאוחר מדי. 15 צופי אש הצטרפו לצוותי הכיבוי למרות שההוראות קובעות במפורש שעליהם להישאר בעורף.

לינדנשטראוס מסכם בביקורת חריפה ביותר: "הליקויים מלמדים על דפוס פעילות חוזר ונשנה של מערך הכבאות ועל העדר למידה מלקחי עבר... מערך הכבאות התגלה כלא ערוך כראוי לאירועים חריגים, הוא אינו מפעיל שגרת כוננות כנדרש, הוא חסר תרבות ארגונית של פיקוד ושליטה אחודים, הוא אינו מתורגל דיו ואינו מיומן בניהול זירת אירוע מורכב, הוא חסר ראייה מערכתית, ואין בידיו כלים ואמצעים בתחום הפיקוד והשליטה על כוחותיו באירועים כאלו". הכבאים גילו אומץ לב עצום, אך בכך לא היה די.

"צבר ממצאי הבדיקה מעלה חשש ממשי שאם לא יחול שיפור ברמת היערכותו ומוכנותו של מערך הכבאות וההצלה, הרי שבהתרחש אירוע חמור, כמו אסון המוני - בעת שגרה ובעת חירום - לא יוכל המערך למלא את משימותיו כנדרש", קובע לינדנשטראוס. פעולותיו של רומח היו בגדר מחדל ניהולי ומקצועי; רגב ותהומי לקו באופן הפעלת אמצעי הפיקוד והשליטה. יש צורך בבדק בית מקיף ובהיערכות מחודשת, מסיים המבקר.