אדם בן 51 אשר סבל מאי ספיקת לב קשה והיה מאושפז במחלקת הקרדיולוגית ב'שיבא' תל השומר עבר השתלת לב מיידית ונפטר במהלך הניתוח עקב כשלון תפקוד הלב המושתל.
ביום ה-7.4.05 הגיע לבית החולים 'שיבא' החולה שהוא זקוק להשתלת לב מיידית. באותה עת מת מוות מוחי, במרכז הרפואי תל אביב חולה בן 58 שסבל מדימום מוחי נרחב, ומשפחתו הסכימה לתרום את איבריו.
עקב גילו הגבוה של התורם ובהתאם לנוהל מרכז ההשתלות צונתר התורם. סרט הצנתור פוענח במרכז הרפואי תל אביב ולצוות ההשתלה נמסר טלפונית כי לחולה אקו לב תקין ומחלה כלילית לא משמעותית.
מבית החולים נמסר, כי לאור מצבו האנוש של החולה, אושר הלב שהוגדר כגבולי להשתלה - זאת בהסכמת החולה ומשפחתו ששותפו בדיון הקליני.
לאחר ביצוע ההשתלה שעברה ללא תקלות, נצפה אוטם שריר לב ולמרות ניסיונות הרופאים למעקף דחוף נפטר החולה.
המרכז הרפואי תל אביב ערך שנית בדיקה של סרט הצנתור ובבדיקה התברר כי הליקויים בעורקים הכליליים של הלב הנתרם היו משמעותיים ולו היו מאובחנים לא היתה מתקיימת ההשתלה.
מבית החולים שיבא נמסר, כי "למרות שהחולה היה חולה אנוש שלא ניתן היה להצילו ללא השתלה, כמנהלי בתי החולים שיבא ואיכילוב המצווים על הפקת לקחים ושמירה מלאה על חיי המטופלים, חשנו שחייבים מייד להפיק לקחים כדי למנוע הישנות האירוע".
אתמול נערך דיון במרכז הרפואי תל אביב, בהשתתפות מנהלי מכוני הלב, מנהל יחידת ההשתלות, עם הנהלת המרכז הלאומי להשתלות ומשרד הבריאות, ובמהלכו סוכם כי להבא למרות מגבלת הזמן החמורה המתלווה בדרך כלל לתהליכי תרומות איברים, תעשה ככלל מחייב בדיקה נוספת של סרט הצנתור גם על-ידי הרופא המנתח מצוות המשתילים בנוסף על הבדיקה של הקרדיולוגים מבית החולים התורם. מ'שיבא' נמסר, כי זוג העיניים הנוסף של הכירורג אמור להבטיח בצורה מלאה יותר כי שיקול הדעת לבצע את ההשתלה יהיה מלא.
