פילים בחדר

אחת לכמה שנים המתמחים בבתי החולים בישראל יוצאים למאבק לשיפור תנאי העסקתם. כמו בפעמים קודמות, גם הפעם, סלע המחלוקת העיקרי בין המתמחים למעסיקים הוא הדרישה לקצר את משך התורנויות שנמשכות 26 שעות רצופות וגם הפעם לא נראה פתרון באופק. במשך השנים היו למתמחים כמה הישגים. הראשון, הם הצליחו להשתחרר מלפיתת החנק של ההסתדרות הרפואית ולהתאגד באופן עצמאי. ההסתדרות הרפואית, הארגון המייצג של הרופאים, נשלט ומנוהל על-ידי רופאים בכירים ומטבע הדברים מעדיף להילחם על מטרות אחרות חשובות יותר מבחינתו, אבל התארגנות המתמחים והקמת ארגון "מרשם" הכריחה את ההסתדרות הרפואית לשנות את גישתה ואת סדרי העדיפות שלה כלפי המתמחים וכלפי נושא התורנויות.

הצלחה שניה הייתה קיצור התורנויות מ-32 שעות ל-26 שעות בהסכם הקיבוצי של שנת 2000. המתמחים למדו מאז את הלקח. אחת ל-10 שנים לערך נחתם הסכם קיבוצי וזה הרגע הנכון מצדם ללחוץ על הדוושה כדי שדרישותיהם יכללו בהסכם המתגבש. הישג שלישי הוא ההכרה שתורנויות בנות 26 שעות אינן ראויות ומזיקות. עד לא מזמן, הממסד הרפואי טען ואולי אפילו האמין שתורנויות ארוכות חיוניות לשם הכשרת רופאים, ואינן פוגעות במטופלים. כל השנים ההסתדרות הרפואית, משרד הבריאות, משרד העבודה והרווחה ובתי המשפט גלגלו עיניים לשמיים וחתמו על צווים והסכמי עבודה שמחריגים את עבודת הרופאים מחוק שעות עבודה ומנוחה.

היום כבר כולם מכירים בעובדה שמדובר בתנאי עבודה פוגעניים ומזיקים ובמצב שמחייב שינוי. אלא שהשינוי המערכתי שקרה בינתיים הוא טקטי ולא אסטרטגי ולמרות שפע של רצון טוב והצהרות חיוביות מצד המעסיקים, הצעת המעסיקים אינה אלא מלכודת דבש. הפיתיון שזרקו המעסיקים למתמחים רלוונטי רק למיעוטם ולמעשה מגלגל את הפתרון לממשלות עתידיות ולדור המתמחים הבא. ההצעה כוללת רק חלק מבתי החולים, רק חלק מהמקצועות, אין בה לוח זמנים מחייב ובנוסף היא מתפרשת לאורך שנים ומותנית בתוספת של 15% לערך בתקני המתמחים כך שספק אם תתממש.

אבל בעיית התורנויות ככל שהיא מורכבת וקשה לפתרון, היא רק חלק מבעיה רחבה יותר. בכול בתי החולים מתקיימים במקביל שני מערכים שונים שמהווים במידה רבה יקומים נפרדים. מערך דחוף שפועל 24 שעות ביממה ומערך אמבולטורי שפועל בעיקר בשעות הבוקר. חדר המיון ומערך האשפוז הם החלק החיוני והליבה של בית החולים והסיבה לעצם קיומו. השרות האמבולטורי אמור להיות מעטפת תומכת ולשרת אותו. בפועל המכונים והיחידות נהנים מיוקרה ומתנאים טובים ומערך האשפוז (במיוחד הפנימי) הוא הבן החורג.

עבודה לא יעילה

סיבה אחת לכך היא ההפרדה בין המערכות והמבנה המחלקתי הארכאי. ברוב המוסדות רופאים במרפאות, יחידות ומכונים משמשים כיועצים למערך האשפוז אבל לא שייכים אליו וכמעט לא משתתפים בו. בעיה נוספת היא סידור העבודה של הרופאים. להוציא מקרים חריגים רופאים בכירים עובדים רק במשמרת הבוקר. בעוד שהאחיות עובדות במשמרות מסביב לשעון וכוח האדם הסיעודי מתחלק לפי צורכי המטופלים, אצל הרופאים סידור העבודה אינו לפי צורכי המטופלים וצורכי בית החולים אלא לפי צורכי המטפלים. בתי חולים עובדים במתכונת מלאה חמישה בקרים בשבוע לכול היותר ובשאר הזמן פועלים במתכונת חלקית.

במשך רוב שעות היממה בתי החולים מתנהלים על-ידי מתלמדים ומנוהלים בשלט רחוק. זו גם אחת הסיבות שמכשור יקר עומד ללא שימוש ברוב שעות היממה. זו אולי הסיבה שחלק ניכר מזמן האשפוז בבתי חולים ציבוריים מוקדש להמתנה. המתנה לבדיקה, המתנה לתשובה, המתנה ליועץ, המתנה לפעולה, המתנה לביקור רופאים, המתנה להחלטה והמתנה לניתוח. כל עוד יעבדו במחלקה 10 רופאים במשמרת בוקר ורק רופא אחד במשמרת ערב ולילה העבודה תהיה בהכרח לא יעילה והמשמרות יישארו קשות. כל עוד בית החולים מתפקד עם רופאים בכירים רק שליש מהזמן ועם מתמחים בלבד בשאר היממה, פשוט לא ייתכן טיפול מיטבי.

החלוקה הבלתי סבירה בין מתמחים ומומחים במחלקות אשפוז לעומת מכונים משקפת זאת. במכונים שבהם אין תורנויות לילה, רוב הרופאים הם בכירים ויש רק מעט מתמחים. לעומת זאת במחלקות אשפוז דרושים מתמחים רבים כדי למלא את לוח התורנויות כך שלא נשארים מספיק תקנים לרופאים בכירים שיטפלו בחולים. אבל הבעיה במחלקות אשפוז אינה רק חוסר בכוח אדם ועומס בלתי נסבל בתורנויות אלא גם בכך שכוח האדם המועט מדי מחולק באופן לא הגיוני. תוספת מאות מתמחים עבור תורנויות תקצר את משך התורנות אבל לא תפתור את העיוות הבסיסי.

אז מדוע שרופאים בכירים לא יעבדו בבית החולים גם בשעות הערב והלילה כמו אחיות? מדוע שמומחים ממכונים/יחידות לא ישתתפו בעבודת המחלקות? מדוע שרופא בכיר לא יעבוד פעם בשבוע בשעות הערב במקום בשעות הבוקר? ומדוע שמתמחה נוסף ממשמרת הבוקר לא יעבוד בשעות הערב/לילה ויתחלק בעבודה עם התורן? האם זה ישפר את הטיפול בחולים, יוריד את העומס מהמתמחים וישפר את ההוראה? ברור שכן. אבל למרבית הצער זה כנראה לא יקרה.

תוספת שכר

ראשית, קשה ואולי אף בלתי אפשרי להכריח את הרופאים הבכירים בבתי החולים לוותר על אחד ההישגים הכבירים שלהם, עבודה במשמרת בוקר בלבד. אפילו המתמחים מבינים שההתמחות היא אפיזודה חולפת שתיגמר מתישהו. הם אומנם מאוד רוצים שהתורנויות יתקצרו אבל בשום פנים ואופן לא היו רוצים "לבלות" בבתי חולים בערבים ובלילות אחרי סיום התמחותם ולכן לא דורשים זאת מהבכירים ומעצמם. ומה עם טובת החולים? נו באמת.

מכשול עוד יותר גדול הוא מבנה השכר של רופאים בבתי חולים. שכר רופאים מורכב משכר בסיסי קטן ותוספות גדולות. אצל המתמחים אלו תורנויות ואצל הבכירים כוננויות. כוננויות רופאים בכירים בבתי חולים אינן באמת תמורה עבור עבודה נוספת אלא תוספת שכר ומספר הכוננים בבית חולים לא נגזר רק מהצרכים הקליניים אלא גם ובעיקר ממספר המחלקות והיחידות ומהסכמי העבודה. אם רוצים שרופאים בכירים ימצאו בפועל בערב ובלילה בבית החולים צריך לתגמל אותם על כך ולפצות אותם על אובדן הכנסה מעבודה נוספת מחוץ לבתי החולים. בנוסף, אם רופאים בכירים יימצאו בפועל בבית החולים הצורך בכוננים יפחת מה שיעורר צורך בפיצוי כספי לאלו שיפגעו.

בעיה שלישית בעבודת מחלקות אשפוז היא התנודתיות במספר המתמחים במשמרת בוקר והפגיעה הנובעת מכך בהמשכיות הטיפול. להבדיל ממכון או מרפאה שבו הצוות די קבוע, במחלקה שבה שמונה מתמחים, בבוקר טיפוסי שניים אחרי תורנות (מחלקה ומיון), אחד ביום חופש, אחד בסבב השתלמות מחוץ למחלקה ועוד אחד או אחת בחופשת לידה, מילואים או חופשת מחלה. כיוון שצוות המתמחים מתחלף כל בוקר המשכיות הטיפול נפגעת. על זה יש להוסיף את ההיעדרות לצורך לימודים. לכאורה מתמחים מגיעים למחלקות כדי ללמוד מהרופאים הבכירים תוך כדי עבודה. בפועל המתמחים נעדרים מהמחלקה חודשים רבים כדי ללמוד לבחינות ההתמחות כי עומס העבודה והתנאים במחלקות אינם מאפשרים למידה יעילה. באופן תמוה ההוראה במחלקות גם אינה חופפת לדרישות בבחינות ההתמחות ומתמחים נוטלים חופשות של חודשים מהעבודה ומנצלים תקופות שמיועדות להשתלמות ומחקר כדי ללמוד מחוץ למחלקה ואז שוב אין מי שיעבוד במחלקה ויטפל בחולים.

לסיכום: תורנויות המתמחים הן רק קצה קרחון של בעיה רחבה יותר. בחדר הדיונים מסתתרים לא פיל אחד ולא שנים אלא עדר פילים שלם. הבעיה העיקרית היא שבתי החולים הציבוריים, המשאב היקר ביותר במערכת הבריאות, אינם יעילים. בתי חולים שחייבים להיות פעילים במשך כל שעות היממה פועלים רוב הזמן באופן חלקי. ברוב שעות היממה החולים מטופלים בפועל על-ידי צוות רפואי פחות מיומן ואין ניצול מיטבי של משאבי בית החולים.

הפתרון הנכון לכך אינו בתוספת עוד ועוד תקני מתמחים אלא בשינוי מערכתי עמוק הכולל שילוב מומחים מהמכונים והמרפאות במערך הדחוף, תוספת תקני מומחים, שינוי שעות העבודה של בכירים, שינוי מבנה השכר של רופאים בכירים ובעיקר החלפת המבנה המחלקתי בבתי החולים למבנה מערכתי או חטיבתי כדי לאפשר גמישות מערכתית והקטנת מספר התורנים והכוננים. איך עושים את זה? בשתי מילים: לא פשוט. צריך יהיה להתגבר על התנגדות ועדי הרופאים, לשנות את מבנה השכר של רופאים מהיסוד ולהשקיע לא מעט חשיבה ומשאבים. במחשבה שניה, אולי יותר זול למדינה לממן 1,000 תקני מתמחים ועוזרי רופא, להשאיר את בתי החולים במתכונת הנוכחית ולחסוך את כל הכאב-ראש הזה.