גידולים ממאירים אצל ילדים

במסגרת עבודתי כרופא ילדים במרכז לבריאות הילד של הכללית (ארמון) בחיפה, זכיתי לטפל בחודשים האחרונים בנערה שחלתה לאחרונה במחלת הסרטן. מדובר בנערה בת 15 ממוצא ערבי-נוצרי, שסבלה מכאבי ראש לסירוגין בשנתיים האחרונות וביקרה במרפאות שונות.

לפני מספר חודשים חלה החמרה בכאבי הראש, כשהתלוו אליהם תלונות נוספות של רעשים וצפצופים באוזניים, טשטוש ראייה וסחרחורות בזמן קימה מהמיטה, וצוואר 'תפוס'. הנערה הגיעה לרופא במרכז בריאות הילד. לאור הימשכות התלונות היא הופנתה לרופאת עיניים שאבחנה פפילאדמה (בצקת של פטמות עצבי הראייה, ממצא המעיד על קיומו של לחץ תוך-גולגולתי מוגבר), ולפיכך הפנתה אותה באופן מיידי להמשך בירור בבית החולים.

בבית החולים, לאחר בדיקת CT, אובחן כי הנערה סובלת מגידול בגומה האחורית של המוח, שמאוחר יותר התברר כ-pilocytic astrocytoma. הנערה עברה כריתה ניתוחית של הגידול.

לאחר הניתוח הופיעו מספר סיבוכים וביניהם גם DVT (אוטם של הורידים העמוקים) בירך, דבר שהצריך קבלת טיפול נוגד קרישה לתקופה ממושכת.

בימים אלה הנערה חשה בטוב, וחזרה ללימודים בבית הספר. היא עדיין סובלת מחולשה קלה בפלג גופה השמאלי. היא נמצאת במעקב רב-צוותי הכולל מעקב ע"י רופא הילדים וצוות האחיות שבמרכז הילד, טיפול פיזיותרפי, ריפוי בעיסוק, מעקב המטולוגי, מעקב נוירוכירורגי, מעקב רופא עיניים, ואף טיפול פסיכולוגי-רגשי לצורך הפחתת חרדה ושיפור הדימוי העצמי.

מחלת הסרטן אצל ילדים נדירה יחסית, ושכיחותה נמוכה מאוד בהשוואה לשכיחות גידולים ממאירים במבוגרים. רק כ-1% ממקרי הסרטן החדשים בארה"ב מופיעים אצל ילדים. בארץ - מאובחנים בין 400-300 מקרים חדשים בשנה בקרב ילדים. למרות השכיחות הנמוכה יחסית - מחלות ממאירות הן הסיבה העיקרית למוות כתוצאה ממחלה בגילאים 15-1 שנים.

הגידולים הסרטניים אצל ילדים שונים מהגידולים הממאירים אצל מבוגרים, גם באופי (סוגי הגידולים), בפיזור, ובפרוגנוזה. ניתן לשאוב עידוד מהעובדה כי שיעור ההישרדות הכללי ממחלות סרטן בגיל הילדות - עלה באופן דרמטי בשנים האחרונות (מ-25% בשנות ה-60-70, ל-80% ב-1997).

הסרטן השכיח ביותר אצל ילדים הוא הלוקמיה (סרטן הדם) המהווה כ-30% מכלל מקרי הסרטן בילדים. גידולים שכיחים נוספים הקיימים אצל ילדים הם: סרטן המוח (%20-15%, בעיקר מדולובלסטומה ואסטרוציטומה), לימפומות 10%-15%, כולל מחלת הודג'קין, ברקיט-לימפומה או לימפומות אחרות), גידולי המערכת הסימפטטית (נאורובלסטומה, 5%-10%), גידולי הכליה (גידול ע"ש ווילמס,5%-7%), גידולי העצמות (בעיקר סרקומה ע"ש יואינג, ואוסטאוסרקומה, 7%-8%), גידולי הרקמות הרכות (רבדומיוסרקומה, %6-5), גידולי הכבד ( הפטובלסטומה, והפטוקרצינומה, 4%-3), גידולי השחלות והאשכים (כ-4%), וגידולי העין (רטינובלסטומה, 2%-1).

אצל ילדים (בניגוד למבוגרים), מעט ידוע לגבי הסיבות להתפתחות מחלת הסרטן. ברוב המקרים- הסיבה המדוייקת לגידול הסרטני- אינה ידועה.

אין ספק כי ישנו משקל לגורמים סביבתיים (כמו וירוסים מסוימים כמו ה-EBV,קרינה מייננת, תרופות מסוימות וכד') בסיכון לפתח גידול ממאיר בילדות. עם זאת, מסתבר יותר ויותר, כי גם לגורמים גנטיים ישנה תרומה מכרעת. מוטציות גנטיות ספציפיות בגנים שונים בתאי הגידול - יכולות לגרום להתנהגות האברנטית שלהם ולהביא להתמרה הסרטנית. מדובר בעיקר בגידולים כמו לאוקמיות, רטינובלסטומה, גידולי כליה ובמצבים של חסר חיסוני, בהם לגוף ישנה נטייה לפתח גידולים סרטניים. תוארו גם סרטנים "משפחתיים" כמו בתסמונת Li-Fraumeni.

בילדים, אינדקס החשד נוטה להיות נמוך, וזאת בעיקר בשל נדירותה של מחלת הסרטן בילדים. בנוסף, הסימנים והסימפטומים הקליניים של מחלות הסרטן בילדים הם בד"כ בלתי-ספציפיים ומחקים מחלות ילדות שגרתיות, ולכן ישנו בד"כ קושי באבחון מוקדם של גידולים סרטניים בגיל הילדות. בילדים גם לא קיימות שיטות לאיתור מוקדם של מחלת הסרטן, כפי שקיימות במבוגרים (דם סמוי בצואה, ממוגרפיה וכד'). יתר על כן, אופיה של מחלת הסרטן בילדים הוא זחלני ואיטי בד"כ. מסיבות אלה - ישנו בד"כ איחור מסוים באבחון מחלת הסרטן בילדים.

בעבודת מחקר שבוצעה בקרב ילדים חולי סרטן באחד המרכזים בישראל ניסו לאתר את הגורמים המביאים לאיחור באבחון גידולם ממאירים בילדים. העבודה פורסמה בכתב העת Pediatr Hematol Oncol.

העבודה בוצעה על 315 ילדים עם גידול סרטני מוצק (לא כולל לוקמיה). היא כללה בדיקה וניתוח של אספקטים אפידמיולוגיים, סוציאליים ורפואיים הקשורים למשפחת הילד, לילד עצמו, למערכת הרפואית ולמאפייני הגידול. עבור כל ילד הוערך משך ה-LAG TIME - שהוא משך הזמן שחלף מרגע הופעת הסימפטומים ועד לאבחון הסופי של המחלה.

משך ה-LAG TIMEהממוצע היה 15.75 שבועות (טווח 0-208 שבועות), כאשר ערכי ה-LAG TIME הקצרים ביותר התקבלו עבור גידולי הכליה, ואילו הגבוהים ביותר - התקבלו עבור גידולי המוח, הגידולים האפיתליאליים (קרצינומות), וגידולי הסרקומה של הרקמה הרכה.

באנליזה רבת משתנים - הפרמטרים שנמצאו כטובים ביותר בחיזוי האיחור באבחון מחלת הסרטן מבין הפרמטרים הדמוגרפיים והאישיים-היו גיל הילד ומוצא האב: ככל שגיל הילד היה צעיר יותר- משך הזמן עד לאבחון המחלה היה קצר יותר. בילדים שמוצא אביהם היה ספרדי- נמצא LAG TIME ממושך יותר בהשוואה לילדים שמוצא אביהם שונה.(פרמטרים אלה הסבירו רק 16% מכלל הממצאים).

עדיין, נמצא כי רוב הגורמים המשפיעים על ה-LAG TIME באבחון גידולים ממאירים בילדות קשורים לביולוגיה של הגידול, לסוג הגידול ואופיו, למיקומו, ולשלב המחלה.

המסקנה העיקרית מהעבודה היתה כי הכרת הגורמים המשפיעים על האיחור באבחון של גידולים ממאירים בילדים- יכולה להפחית את משך הזמן עד לאבחון המחלה, ובכך לתרום לשיפור ההישרדות (SURVIVAL) של הילדים. גם ההורים וגם הרופאים יכולים לסייע בהקטנת ה-LAG TIME ובכך להביא לאבחון מהיר ויעיל יותר של מחלת הסרטן בגיל הילדות.

מחקר המשך למחקר הנ"ל ניסה לאתר את הגורמים במערכת הרפואית האחראים על האיחור באבחון מחלות ממאירות בילדים. לשם כך חולק ה- LAG TIME ל-2 מרכיביו: האיחור ה"הורי" (delay 's (Parent ,שמהווה את פרק הזמן מהופעת הסימפטומים ועד לפנייה לרופא, והאיחור ה"רופאי" ( Doctor's delay), שמהווה את פרק הזמן שחלף מרגע הפנייה למערכת הרפואית ועד לאבחנה הסופית של מחלת הסרטן.

הפרמטרים העיקריים שנמצאו כמשפיעים באופן מובהק על משך האיחור ה"רופאי" היו: המומחיות של הרופא הראשוני (עדיפות לרופאי ילדים בקיצור משך ה- LAG TIME), מספר הרופאים הנוספים שבדקו את הילד, ומספר הפעמים שבהן נבדק הילד אצל הרופא הראשוני: ככל שהילד נבדק אצל יותר רופאים או יותר פעמים ע"י אותו רופא- משך ה-LAG TIME התארך.