כריתת רחם - האמנם ניתוח הכרחי?

מה הם האינדיקציות ההיסטוריות לכריתת רחם ומה ניתן להציע כתחליף כדי להימנע מכריתת רחם?

• 1. רחם גדול. בעבר היה מקובל לכרות רחם גדול מ-12-11 שבועות הריון גם ללא כל תופעות קליניות. ההסבר שניתן לכך היה:

• (א') חוסר היכולת לעקוב אחרי השחלות שבעקבות צמיחת הרחם הן נגררות כלפי מעלה ומתרחקות מטווח המישוש הידני המאפשר מעקב שוטף;

• (ב') הסיכון להתפתחות גידול ממאיר (הנקרא סרקומה).

• (ג') רחם בגודל כזה עלול לעיתים רחוקות לגרות ללחץ בצינורית השתן (בעיקר מימין) ולגרום להרחבת הכיליה.

כל הסיבות הנ"ל אינן רלוונטיות כיום ואין כל סיבה לנתח רחם בגודל זה או גדול יותר רק מכיוון שהוא גדול. חוסר יכולת לעקוב קלינית אחרי השחלות איננה סיבה מקובלת עוד לכריתת רחם, מאחר וכיום מקובל לעקוב אחרי השחלות באמצעות בדיקת אולטרסאונד ולא סומכים על מישוש ידני בלבד שהוא מסורבל ופחות מדוייק.

גם הטענה לסיכון לשינוי ממאיר של שרירן הינה מזערית ולא מקובלת כיום. גם אפשרות שרחם גדול יגרום ללחץ על צינוריות השתן, ניתנת לבדיקה יעילה באולטרסאונד. רחם גדול, סופו לקטון אחרי גיל המעבר והתסמינים עשויים להיעלם.

• 2. דימומים. ברוב המקרים הדימומים נובעים בשל שרירן בתת הרירית. כאשר רובו של השרירן בולט לכיוון חלל הרחם הפנימי, יתלוו אליו יותר תסמינים כמו דימום רב ולא סדיר שנובע:

• (א') מהגדלת השטח האפקטיבי של הרירית המדממת בזמן הוסת;

• (ב') פגיעה במנגנון הטבעי של צמיחת רירית הרחם באזור השרירן - צמיחה שגם אחראית לעצירת הדימום הויסתי;

• (ג') פגיעה במנגנון של התכווצות כל הדם המונעים דימום לא מבוקר בווסת;

• (ד') סיבות הורמונליות מקומיות.

שרירן תת-רירי ניתן לכריתה יעילה בניתוח פשוט יחסית של היסטורסקופיה - מכשיר אופטי המוחדר דרך הנרתיק לרחם אליו מחובר אמצעי חיתוך וצריבה המאפשר להסיר את השרירן בחלקים קטנים.

הוצאת השרירן בשיטה זאת מתאימה גם למקרים שרוצים לשמר את הרחם והפריון. מאידך באישה שאיננה מעוניינת בפריון, ניתן להמשיך ולצרוב את שאר הרירית ולהימנע מכל דימום. גם שרירנים שאינם בולטים לחלל הרחם יכולים לגרום לדימומים כבדים וגם כאן הפתרון של כריתת השרירן תוך שימור הרחם אפשרי. כריתת השרירן יכולה להיעשות בלפרוסקופיה או אף בחתך קטנטן בדופן הבטן. כל האפשרויות הנ"ל מאפשרים לטפל בסימפטומים ולשמר את הרחם.

• 3. כאבים ולחץ. כאבים או לחץ על איברים סמוכים, הינם סיבות שכיחות לכריתת רחם, אולם ברוב המקרים ניתן להתגבר על הסימפטומים ללא צורך בכריתת הרחם על-ידי טיפול בבעיה שגורמת לכאבים כגון כריתת שרירנים, או טיפול בבעיות אחרות (כגון אנדומטריוזיס, אדנומיוזיס).

באופן טבעי, לאחר גיל המעבר, נוטה הרחם המוגדל להתכווץ ולקטון מחוסר תמיכה הורמונלית והתופעות צפויות להיעלם מאליהם. במקרים מסויימים ניתן להציע מעקב שמרני ותומך ודחיה של הניתוח עד אחרי גיל המעבר כאשר השרירנים יתכווצו עובדה שתביא לשיפור בתופעות כולם.

אולם דווקא בשנים לפני גיל המעבר, הדימומים יכולים להיות חזקים יותר ומטרידים יותר בשל הופעתם של מחזורים לא סדירים וללא ביוץ המובילים להתמשכות הדימום ואיתם התקצרות הסבלנות של המטופלת והרופא.

במקרים אלו, חייבים להציע למטופלת תכשירי ברזל, כדי למנוע את האנמיה הצפויה. כמו-כן, ניתן להציע טיפול בזריקות הורמונליות (אנלוגים של GnRH) הגורם למעין מנופאוזה - כימית הגורמת להקטנת הרחם, להפסקת הדימומים ואף הכאבים. הטיפול ניתן לפרק זמן של חודשים ספורים עד אשר הגוף מייצב בחזרה את מחסני הברזל ורמות ההמוגלובין ומתאפשר טיפול חלופי (מבלי להצטרך לעירוי דם) או עד אשר פוסקת ההפרשה ההורמונלית והפעילות השחלתית מאליה ואיתה פוסקות התופעות הלא רצויות. טיפול זה גם יעיל לפני ניתוח בכך שהוא מייצב את מצבה של המטופלת וחוסך בעירויי דם מיותרים.

בחלק גדול מהמקרים, צומחים השרירנים ללא כל תופעות קליניות מובחנות והשרירן מתגלה במקרה בבדיקה גניקולוגית או באולטרסאונד - מכשיר בעל רגישות וסגוליות גבוהה לזיהוי שרירנים.

התופעה השכיחה ביותר הינה דימום רב בווסת ובין הווסתות, דימום שיכול להוביל לאנמיה חריפה או כרונית, אלא אם כן האישה מצליחה להתאזן על-ידי טיפול בתכשירי ברזל.

תופעות נוספות של כאבים, לחץ על שלפוחית השתן, עיוות של החצוצרות או חלל הרחם, הגורמים לעקרות, או אף להפלות ולהתכווצויות הרחם ולידות מוקדמות, כשהרחם מאוד גדול תופיע גם תפיחות הבטן. הערכת צמיחת הרחם והשרירנים נעשית על-סמך בדיקה פיזיקלית בהשוואה לשבועות הריון. דרך אחרת הינה להעריך את הגודל בס"מ באמצעות בדיקת אולטרסאונד, מכשיר שגם יכול להעריך את מספר השרירנים, מיקומם, גודלם והשינוי בגודל. לעיתים מתגלה מוקדים מסויידים שמעידים על שפירות הממצא במקרים נדירים יכול להיגרם נמק במרכז השרירן בעקבות צמיחה מהירה.

בשנים האחרונות פותחו אמצעים שונים מצנתור עורקי הרחם וחסימת זרימת הדם לשרירין, דרך חימום באמצעות אולטרסאונד ממוקד וכן צריבת השרירינים, שמאפשרים לצמצם את גודלם - קצרה היריעה מלתאר את יתרונותיהם וחסרונותיהם במאמר זה.

הימנעות מניתוחים נרחבים תואמת את הכיוון הכללי של הרפואה. הכירורגיה על כל ענפיה, מי במוקדם ומי במאוחר, עברה תהליך של זעיר פולשנות, קרי מזעור החתכים שבאמצעותם ניתן לבצע את הניתוח, וכך במקום חתך ביטני גדול נעשה חתך קטן, ואחריו פותחו שיטות אנדוסקופיה שבאמצעות מצלמה המדגימה את איבר המטרה, ומערכת של כלים ממוזערים כגון: מספריים, כלי צריבה, מצבטים למיניהם ואפשריות של תפירה וקשירה בוצעו אף ניתוחים מסובכים בחתכים מינימליים שאף קיצרו את האשפוז ליממה ופחות ואת השהות בבית לשבוע או פחות.

שיטות אלו מציעות נוחות מרבית למנותחים, תוך הפחתה בכאבים הכרוכים בשלב ההתאוששות למינימום נסבל. כמובן שמזעור הניתוח איננה המטרה הסופית, ובתחומים רבים פותחו שיטות מתקדמות יותר ואף חלופות רפואיות לא פולשניות כלל.

בהתאמה, עד לפני כמה עשורים, הוגדרה "איכותו" של הגניקולוג על-פי "יכולתו" לכרות רחם - ככל שהרחם גדול יותר הוא יותר קשה לכריתה, הן בדרך הבטנית והן בדרך הווגינלית ו"הוירטואוז הכירורגי" היה צריך להיות מסוגל להוציא את הרחם ביעילות ללא סיבוכים ויש שהגדילו ועשו זאת דרך חתך קטן יותר, אך מאז עשתה הרפואה כברת דרך ארוכה ואיכותו של הגניקולוג נמדדת במידת היכרותו ושליטתו עם שלל החלופות ויכולתו להימנע ככל האפשר מכריתת רחם מיותרת או לחילופין להציע שיטות זעיר פולשניות שימנעו את הכאבים, יקצרו את האישפוז וההחלמה, ויציעו צלקת מינימלית.

השינויים בגישה הניתוחית והימנעות מכריתת רחם, אינם מקריים, ואף ש"הבשורה" טרם הגיע לכל הרופאים היא ידועה ומוכרת למטופלות המשתמשות בזכותן להימנע מכריתת איבר - שהוא גם סמל, ומבקשות לשמר אותו יותר מאשר בעבר. האפשרות להימנע מניתוח כמעט בכל מקרה נובעת משיפור באמצעי האיבחון והמעקב (האולטרסוני), שיפור ביכולת הניתוחית המאפשרת להוציא את השרירנים, תוך שימור הרחם כמעט בכל מקרה ומקרה.

במקביל, התפתחו מבחר טיפולים המשתמשים באמצעים פיזיקליים כגון צנתור וחסימה של כלי הדם המזינים את השרירין וגורמים לניוונו, אולטרסאונד הגורם לחימום השרירן ולהתכווצותו וכן מעין "מזלג" חשמלי המוחדר לשרירן במהלך לפרוסקופיה ומאפשר לגרום לצריבה וניוון חלקי שלו. לכל האמצעים הנ"ל יש יתרונות וחסרונות אותם צריך הרופא להכיר, להעריך ולהמליץ עליהם בהתאם למקרה. רוב הטיפולים הנ"ל מתאימים בעיקר לנשים שאינם מעוניינות בפיריון.

אין ספק שבעבר ניזונה הגישה המתירנית לכריתות רחם לא סלקטיביות מהשפעת הגישות האמריקניות שהיו אגרסביות לא רק בשל מגבלות הרפואה דאז, אלא גם בשל העובדה שכריתת רחם היוותה ומהווה את הניתוח השכיח ומקור הכנסה חשוב לרופאים.

מעצם העובדה שהוריה לניתוח הינה יחסית ושניתן היום להימנע מרוב הניתוחים ולהציע ניתוחים יותר שמרנים או אף טיפולים לא ניתוחיים כלל, מובן שיש ללכת לקראת המטופלות ולהימנע מניתוח ככל האפשר.

בעשורים האחרונים קיימת עלייה ניכרת בשיעור הנשים בנות 40 ויותר המבקשות להרות, בקבוצת גיל זאת השרירינים שכיחים, ויש להסירם תוך שימור הרחם וכך נאלצה הרפואה לפתח שיטות וגישות שמרניות לטיפול בשרירנים תוך מזעור הפגיעה ברחם.

בכל העולם מבוצעים ניתוחים מיותרים שכמעט אבד עליהם הכלח, חלקם בשל גישה מיושנת של רופאים המבצעים את מה שהורגלו לעשות מזה שנות דור ואחרים בשל סיבות כלכליות. יש גם צורך לנתח כדי להכשיר דור חדש של מתמחים שבלעדי הניתוחים המיותרים לא יצבור ניסיון מספק. אולם הרצון והצרכים של המטופלות בשילוב עם התפתחויות רפואיות, ולצד ההעצמה שלהם בעזרת ידע זמין כבר יצרו את המהפכה בתחום שתלך ותתעצם.

הרחם הוא איבר שרירי מופלא, עם חלל קטן מאוד שקירותיו נושקים זה לזה, גודלו כשל אגס קטן עם דופן שרירי בעובי 1 ס"מ, אורכו כ-8-7 ס"מ ורוחבו המירבי כ-5 ס"מ בפסגה. משקלו כ-70 גרם ויש ביכולתו לצמוח לשק שרירי רב מימדים המכיל עובר/ים שיליה ומי שפיר.

בהריון, סיבי השריר מתעבים ומתארכים, אך לא מתרבים. שרירני הרחם הם גידולים שפירים שכולם מתחילים בתא שריר רחם בודד "שיוצא משליטה" מתרבה וגדל ויוצר מעין "כדור גומי" בקוטר מילימטרים בודדים עד עשרות ס"מ ומגרמים בודדים למאות גרמים.

ברור אם כן שצמיחה של שרירן הגדול מ-3-2 ס"מ בדופן הרחם תגרום לדופן להימתח ולהתעבות סביבו, ומטבע הדברים השרירן יעוות את הדופן ואף יבלוט ויחרוג מגבולות הדופן לכיוון חלל הרחם הפנימי (Submucous) או לכיוון הדופן החיצונית (Subserous).

שרירנים צומחים בגיל הפוריות בהשפעת גירוי הורמונלי בעיקר אסטרוגני (אך גם פרוגסטטיבי) ונוטים להתכווץ ולהסתייד אחרי הפסקת הוסת-במנופאוזה.