בפני בית המשפט המחוזי בתל אביב הובאו באחרונה (25.9.03) שני עניינים שהדיון בהם אוחד, העוסקים בסמכויות המפקח על הביטוח לפסוק בסכסוכים שבין מבוטחים למבטחים, תוך קביעת נורמות משפטיות מחייבות.
הערעור הראשון
העניין הראשון (בר"ע 2656/02), היה בקשת רשות ערעור שעסקה בתלונה של מבוטח שחברת הביטוח בה בוטח רכבו, "ביטוח ישיר", סירבה לזכותו בתגמולי ביטוח לאחר שרכבו נגנב.
הרכב המבוטח נגנב בעת שאשת המבוטח העמיסה לתוכו עציצים, כשהמפתח במתג ההתנעה, וכאשר הסבה את ראשה, נכנס אלמוני למכונית, התניע אותה ונסע. חברת הביטוח טענה, כי בנסיבות אלה לא עמד המבוטח בתנאי המיגון הקבועים בפוליסה לביטוח הרכב, כיוון שהמפתחות הושארו ברכב בעת שלא היה מאוייש, ומשכך הוא אינו זכאי לתגמולי ביטוח.
בשל סירובה זה של החברה, הגיש המבוטח תלונה למפקח על הביטוח, המוסמך לפי סעיפים 60-62 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, לברר תלונות של הציבור. המפקח ערך בירור מעמיק, ועל-אף שלא מצא להכריע לעניין העובדות הרלוונטיות שהוצגו בפניו, מאחר שאלה לא הובררו עד תומן, העביר לצדדים את הכרעתו, הכוללת הנחיות עקרוניות באשר לחובתן של חברות הביטוח במקרים מעין אלה.
ההנחיה קבעה, כי במקרים כאלה ייחשב הרכב כמאוייש ולכן אין חובה להפעיל את אמצעי המיגון והמבוטח זכאי לתגמולי הביטוח. על-אף ההנחיה המפורטת שניתנה, לא שילמה חברת הביטוח למבוטח את תגמולי הפוליסה.
בימ"ש השלום: המפקח אינו מוסמך להכריע בשאלות משפטיות
אי-לכך, הגיש המבוטח תביעה לבית משפט השלום, שם טענה חברת הביטוח, בין היתר, כי המפקח על הביטוח לא היה מוסמך להכריע בשאלות המשפטיות שעמדו בפניו, ועל-כן הכרעתו בטלה והחברה אינה מחוייבת לפעול על-פיה.
בית משפט השלום קיבל את טענות חברת הביטוח וקבע שחוק הפיקוח, המסמיך את המפקח להכריע בתלונות בין מבוטחים ומבטחים, אינו מסמיך אותו להכריע בשאלות משפטיות. המבוטח ערער על החלטה זו לבית המשפט המחוזי, באמצעות עו"ד ח' קליר. היועץ המשפטי לממשלה אימץ את עמדת המבוטח וניצל את זכותו להצטרף כצד לערעור, בשם המפקח על הביטוח.
הערעור השני
הערעור השני (ע"א 2066/02) שנידון במשותף, כאמור, עסק אף הוא בתלונה שהוגשה למפקח על הביטוח. במקרה זה, תבע בנה ויורשה היחיד של מבוטחת, שנפטרה בגיל 68, את תגמולי ביטוח החיים, שלטענתו היה זכאי להם. המנוחה היתה מבוטחת בביטוח חיים של חברת "כלל", במסגרת הסדר כללי של המבטחת עם מקום עבודתה - עיריית פתח תקוה. סירוב החברה לשלם ליורש את תגמולי הביטוח, נומק בטענה כי הפוליסה בה היתה מבוטחת האם הוגבלה למבוטחים עד גיל 65 - ונקבע בה כי היא תפוג עם הגיע המבוטחת לגיל זה.
הבן הגיש תביעה לבית המשפט, ובמקביל פנה בתלונה למפקח על הביטוח, שהחליט להידרש לה מיידית ולא להמתין לבירורה בערכאות המשפטיות. המפקח קבע, שהאחריות לבירור גילם של מבוטחים היתה על המבטחת, כי המבטחת לא יידעה את המבוטחת באופן אישי על תנאי הגיל בפוליסה או על סיום הפוליסה, ואינה יכולה מחמת הטעות שאירעה לסרב לשלם את התגמולים.
חברת הביטוח סירבה לקבל את ההכרעה, וניצלה את זכותה לפי סעיף 102 לחוק הפיקוח על עסקי ביטוח, וערערה באמצעות עו"ד ש' אהרונסון על החלטת המפקח לבית המשפט המחוזי. לצד טענות אחרות, טענה "כלל" כי החלטת המפקח ניתנה ללא סמכות, שכן היא כוללת הכרעות משפטיות.
בערעורים בפני בית המשפט המחוזי, טענו חברות הביטוח, כי מנגנון הביקורת שנתן המחוקק בידי המפקח על הביטוח, מוגבל בסמכויותיו, וכי המפקח רשאי לקבוע האם בסכסוך בין א' לב' צודק צד זה או אחר - אך לא לנמק את הכרעתו, על-סמך נורמות משפטיות, וליצור בכך נורמות משפטיות חדשות - שהרי זו, בתמצית, מלאכת השיפוט, שהיא בעיקרה מנגנון ליישוב סכסוכים.
טיעוניהן של חברות הביטוח נסמכו על-כך, שסעיף 60 לחוק הפיקוח קובע, כי המפקח לא ידון בתלונות שעניינן עומד כבר לבירור בבית המשפט. מכאן, ניסו חברות הביטוח ללמוד, כי אין למפקח סמכות מקבילה לזו של בית המשפט ליתן הכרעות משפטיות. עוד טענו, כי סעיף 61 לחוק הפיקוח קובע, שהמפקח אינו מוגבל בדיני ראיות וסדרי-דין - והדבר מוכיח לטענת המבטחות כי הוא אינו אמור להכריע בסוגיות משפטיות.
טענה נוספת שנטענה היתה, כי המפקח על הביטוח "כבל עצמו" בפסיקותיו, ואף הכריע על-סמך פסקי דין שטרם ניתנה בעניינם הכרעה סופית או מחייבת.
ביהמ"ש המחוזי דוחה את טענות חברות הביטוח
בית המשפט המחוזי בתל אביב דחה את טענות חברות הביטוח וקבע כי "משניתנה למפקח סמכות להכריע בתלונות, הדעת נותנת שיש לפרש סמכות זו בדרך שתאפשר לממשה בצורה היעילה והמועילה ביותר".
השופטת שרה דותן ציינה, כי אף שהיא מסכימה שהמפקח אינו משפטן ולכן אין בסמכותו לחדש הלכות משפטיות מחייבות, הרי למרות זאת "בירור תלונות בנושאי ביטוח מצריך הסתמכות על חוקי הביטוח השונים, פירוש חוזי הביטוח (הפוליסות) לאורם והפעלת שיקול דעת ביחס לעובדות הרלוונטיות. לא ניתן לומר, כי משנקט המפקח בפעולות הללו - בלעדיהן אינו מסוגל לממש את הסמכות שניתנה לו על-פי חוק - חרג מסמכותו זו".
ביחס למקרה הראשון, קבעה השופטת דותן כי המפקח הכריע באופן סביר, וציינה שהיא איננה סבורה שהמפקח נטל לעצמו סמכויות שיפוטיות במקומה של הערכאה השיפוטית. "הוא הכריע בסוגיה שעמדה בפניו בפשטות, על-סמך העובדות שבפניו, ועל-סמך דיני החוזים הכלליים וקריאתם באספקלריה של דיני הביטוח. פרשנותו נעשתה ברוח תכלית החוק המסמיך אותו - הגנה על ציבור המבוטחים ושמירה על ענייניהם", ציינה דותן.
עוד הוסיפה וקבעה, כי כל המדובר בהכרעות העוסקות בדבר מדיניות שבה, לשיטת המפקח, צריכות חברות הביטוח לנהוג במקרים בהם נגנב רכב, בעוד המבוטח עומד לידו. התוויית מדיניות זו "היא מתפקידיו העיקריים של המפקח, ולא מצאתי שיש מקום להתערב במדיניות שהותוותה על-ידו בהחלטה זו".
בית המשפט: המפקח לא חרג מסמכותו
גם בהכרעתה בנוגע לתביעה השנייה, לא מצאה השופטת דותן כי המפקח חרג מסמכותו. בעניין זה, אישר בית המשפט את קביעתו של המפקח, לפיה האחריות לבדוק את גיל המבוטחים בפוליסת ביטוח החיים הקבוצתית היתה על המבטחת, ואם בחרה להעביר סמכות זו לבעלת הפוליסה, עיריית פתח תקוה, עליה לשאת גם בטעויותיה, אם נעשו. "משנעשתה טעות, אין המבטחת יכולה להתנער מחובת תשלום תגמולי הביטוח, כיוון שהמבוטחת ויורשיה הסתמכו על ביטוח זה", ציינה השופטת דותן.
בהתייחסה באופן כללי לשני הערעורים גם יחד, קבעה השופטת כי "המבטחות בשני הערעורים שבפניי, מנסות לטעון להגבלת סמכויותיו של הרגולטור, שהרי צמצום כזה יאפשר להן לפעול ביתר חופשיות. מצאתי, שהגבלה כזו תאיין את הביקורת על ענף הביטוח, ולכן תעקר את חוק הפיקוח על הביטוח מתוכן".
עוד ציינה השופטת דותן, כי היא אינה סבורה כי דווקא ביחס לסמכות בירור התלונות יש לפרש את כוונת המחוקק בצמצום - כך שתוגבל לבירור עובדות בלבד. זאת, בהתחשב במאטריה המשפטית עליה מושתתים דיני הביטוח הדבר.
דותן הדגישה, כי סמכותו של המפקח להכריע בסכסוכים פרטניים לא היתה שנויה כלל במחלוקת, והוא אף רשאי לתקן ליקויים מיוזמתו שלא בעקבות תלונה. בדרך של קל וחומר קבעה: "ניתן לומר שהחוק המסמיך את המפקח מפורשות להכריע בתלונות, מאפשר לעשות זאת גם על-דרך של הפעלת שיקול דעת משפטי וקביעת נורמות מחייבות".
לאור כל אלה נקבע, כי החלטות המפקח בשני המקרים - בסמכות ניתנו. וכי למפקח סמכות להכריע בסוגיות שבפניו וסמכותו אינה מוגבלת רק לבירור עובדתי או להוראה על תיקון ליקויים.
באשר למקרה הראשון, ערעורו של המבוטח נתקבל ונקבע כי החלטת המפקח, לפיה במקרה בו נגנב רכב של מבוטח שעה שהוא עומד בסמוך לו, יש לראות את הרכב כאילו היה מאוייש - תקפה ומחייבת. יחד עם זאת, הוחזר הדיון בתביעה לבית משפט השלום לצורך בירור העובדות הרלוונטיות ונפסקו הוצאות משפט בסך 20,000 ש"ח לחובת חברת הביטוח "ביטוח ישיר", שיוצגה על-ידי עו"ד א' שטיין.
באשר לערעור השני, שהגישה חברת הביטוח "כלל" הרי שהוא נדחה, והחלטת המפקח, המחייבת את המבטחת לשלם את תגמולי הביטוח ליורש - הושארה על כנה. כן נפסקו הוצאות משפט לחובת המבטחת, בסך של 20,000 ש"ח. המפקח על הביטוח יוצג על-ידי עו"ד י' בלכר.
בר"ע 002656/02 גולדברג לאורנס נ. ביטוח ישיר איי.די.איי - חברה לביטוח בע"מ;
ע"א 2066/02 כלל חברה לביטוח בע"מ נ' מדינת ישראל - המפקח על הביטוח
