כשסכום התביעה מהמבטחת נמוך מההשתתפות העצמית

טענה פופולארית בקרב חברות הביטוח, המבטחות צדדים שלישיים (הרכב הפוגע) הינה כי סכום "ההשתתפות העצמית" נמוך מסכום התביעה ולפיכך יש לתובעו ישירות מהפוגע ולא מהן. במקרים רבים נותר התובע ולרוב גם עורך דינו אובד עצות מול טענה זו. במיוחד נכון הדבר כאשר את הפוגע עצמו, להבדיל מחברת הביטוח שלו, קשה או לא ניתן לאתר. מה עושים? לא מוותרים!

כאשר רכב אחד פוגע ברכב אחר ובעל הרכב הניזוק תובע את מבטחת הרכב הפוגע ונהג הרכב מתקיימות 2 מערכות יחסים בין הצדדים: הראשונה - מערכת יחסים נזיקית שבין מזיק לניזוק והשניה - מערכת יחסים חוזית מכוח פוליסת הביטוח. אכן, לא הניזוק הוא שהתקבל בחוזה הביטוח עם מבטחת הרכב המזיק, אך בכל זאת עסקינן בחוזה לטובת צד שלישי. כלומר, בהסכם שנועד להגן במישורים מסוימים על הניזוק (מוטב הפוליסה לטובת צד שלישי להבדיל מהמבוטח).

כאשר מבוטח תובע את מבטחת הרכב שלו, מקוזז אוטומטית סכום ההשתתפות העצמית מכל סכום תגמולים המועבר אליו, אך שונה המצב כאשר מדובר בתובע זר (צד שלישי שניזוק מפגיעת הרכב המבוטח). במקרה זה, יהא ראוי להתייחס אל המבטחת והמבוטח כצד אחד החייב בפיצויו המלא על נזקיו נשוא האירוע. אל "השתתפות העצמית" ראוי יהיה לרוב להתייחס כנוגעת למישור היחסים שבין המבטח למבוטח, ולא בינה לבין הצד השלישי. לפיכך, זכאי יהיה הצד השלישי לקבל במקרים כאלה מהמבטחת את מלוא סכום הפיצוי, אך זו תהא רשאית לחזור אל מבוטחה ולקבל ממנו את סכום ההשתתפות העצמית בו מחויב הוא כלפיה.

לרוב נסמכת המבטחת המקרים כאלה על סעיף בחוק חוזה הביטוח הקובע כי כל טענה העומדת לה למול המבוטח תעמוד לה מול הצד השלישי (המוטב). דא עקא, שיש לערוך הבחנה לעניין זה בין סעיפים שמטבעם נוגעים למערכת היחסים שבין הצדדים גופם למערכת היחסים שבין הצדדים וחליפיהם. כך למשל ברור לכל כי חברת הביטוח לא תוכל לקזז מהפיצוי המשולם לצד השלישי חובות פרמיה של המבוטח וגם אם עומדת לה טענה שכזו תעמוד היא לה מולו בלבד ולא כלפי הצד השלישי. כך הוא גם בנוגע לטענה נפוצה אחרת של חברות הביטוח, לפיה פטורה היא מחבותה כלפי הצד השלישי בשל "היעדר שיתוף פעולה" של מבוטחה.

עד עתה לא ראו לנכון בתי המשפט לערוך את ההבחנה המוצעת, הלכה רלוונטית מחייבת עדיין לא קיימת כנראה ובמקרים רבים מצאו עצמם ניזוקים מפוצים רק "מעבר" לסכום ההשתתפות העצמית. רוח השינוי מגיעה הפעם דווקא מבית משפט השלום בנצרת. במקרה שהיה [1], עשתה המבטחת שימוש ב-2 הטענות הקלאסיות גם יחד: העדר שיתוף פעולה של המבוטח (חברה שהליכי פירוק!) - המהווה לשיטתה הפרת חוזה הביטוח בינה לבינו והפוטר אותה מחבותה כלפי הצד השלישי הניזוק; והשתתפות עצמית גבוהה מסכום התביעה - הפוטרת אותה בנסיבות המקרה מתשלום.

לעניין הטענה הראשונה, קובעת לשון החוק [2] כי למבוטח חובה להודיע למבטחת אודות קרות מקרה הביטוח ולשתף פעולה לצורך בירור החבות, כי אי-קיום חובה זו עשוי להביא להפחתת חבות המבטח באופן שהוא לא יהא חייב בתגמולי ביטוח שאילו קוימה חובת שיתוף הפעולה, יכול היה להוכיח כי אינו חב בהם.

בית המשפט קבע, כי
"מסעיפי החוק... ניתן להסיק, חד-משמעית, כי אי קיום שיתוף פעולה מצד המבוטח אינו גורר היעדר כיסוי ביטוחי או אי תחולה של הפוליסה, אלא - לכל היותר - יכול לגרום להפחתת חבות המבטח כמובהר לעיל, ולכן, 'הסעד' המבוקש על ידי המבטחת - לקבוע שאין כיסוי ביטוחי - אינו מתאים ואינו הולם את הוראות החוק, ולכן, דין עתירה זו של המבטחת להידחות.

הפוליסה עצמה... מטילה חובה על המבוטחת להודיע על קרות מקרה ביטוח, ברם אינה קובעת, בשום מקום, כי הפרת אותה חובה, תגרור אחריה אי חיסוי ביטוחי (היעדר כיסוי או אי תחולה של הפוליסה), ומשלא נאמר הדבר מפורשות בפוליסה, לא ניתן להוסיפו אליה לאחר קרות מקרה הביטוח, גם לפי כללי הפרשנות הכלליים, גם לפי כללי הפרשנות המתמקדים בפרשנות פוליסה וגם לאור כלל הפרשנות נגד המנסח".

באשר לטענה השנייה (השתתפות עצמית העולה על סכום התביעה), קבע בית המשפט כי
"ביסוד קביעת ההשתתפות העצמית, ידועות מספר מטרות משולבות אחת בשניה הקשורות לשיקולים כלכליים וגם לצורך השמירה על בטחון הציבור, המטרות העיקריות הינן כלהלן:
1. קביעת השתתפות עצמית גורמת להפחתת עלות הפרמיה שהמבוטח משלם למבטח, דבר שמאפשר למבטח להוזיל את הפרמיה, משמעותית.
2. ההשתתפות העצמית עשויה לשחרר את המבטח מטיפול באירועים שכיחים וטורדניים, אשר הנזק שנגרם בהם הוא נזק פעוט.
3. הטלת השתתפות עצמית תעודד את המבוטח לנקוט אמצעי זהירות בעסקו ביודעו כי בכל אירוע נזק, ישא בעלות ההשתתפות העצמית ובכך, יהא בעל אינטרס לקיים אמצעי זהירות ולשמור על ביטחון הציבור.

ברי, כי ההשתתפות העצמית נולדה ונוצרה כדי להגן ולמצוא את האיזון המתאים בין האינטרסים הכלכליים של המבוטח והמבטח, ואין לזכויות המוטב כל קשר להשתתפות העצמית" (ההדגשות שלי; ת.ר.).

נראה כי השיקול המכריע (או הצריך להכריע) את הכף בעניין זה, הוא הרתעת המבוטח ואילוצו לנקוט אמצעי זהירות סבירים ברכב שבהחזקתו. בכך, יוצרת ההשתתפות העצמית תמריץ שלילי מרתיע התקף וראוי בנוגע למבוטח אך החסר כל משמעות בנוגע לצד השלישי.

לעניין זה, קובע חוק החוזים [3] כי
"חיוב שהתחייב אדם בחוזה לטובת מי שאינו צד לחוזה (להלן: 'המוטב') מקנה למוטב את הזכות לדרוש את קיום החיוב, אם משתמע מן החוזה כוונה להקנות לו זכות זו".

בית המשפט קבע לעניין זה, כי
"לא מן הנמנע, כי יקום מצב בו המבטח והמבוטח יסכימו ביניהם, בחוזה, כי תמורת פרמיה נוספת, אחריותו של המבטח כלפי המוטב תתחיל מסכום אפס ואילו ביחסים בין המבטח למבוטח ישתתף המבוטח בסכום ראשוני כלשהו. ואם כך הסכימו, יהא המבטח והמבוטח חבים, יחד ולחוד, כלפי המוטב גם בסכום ההשתתפות העצמית, אף שהמבטח יכול - לפי חוזה הביטוח - לדרוש מהמבוטח לשפותו בסכום ההשתתפות העצמית.

אמנם, ועל כך אין חולק, זכויותיו של המוטב נקבעות בחוזה, לפי הסיכום שבין הצדדים לחוזה, והמוטב לא יוכל לדרוש זכויות מעבר למה שהוענק לו בפוליסת הביטוח. לכן, השאלה היא מהן זכויותיו של המוטב על פי הפוליסה, לפי התנאים שבה, לפי לשונה ולפי הפרשנות הנכונה לניסוחה".

עוד הוסיף וקבע בית המשפט, כי
"עלינו לזכור תמיד כי בביטוח עסקינן, וכי השיקולים בקביעת ההשתתפות העצמית הם שיקולים כלכליים של הצדדים לחוזה שאין למוטב כל קשר או נגיעה אליהם, ולכן, כך דעתי העקרונית, יש לפרש את התניה בפוליסה בצורה דווקנית ולא להכניס לתוכה מה שלא נאמר בה מפורשות, כדי לשמור על זכויותיו של המוטב הצד השלישי - שלא היה שותף לניסוח החוזה".

כן נקבע, כי
"עצם הביטוי 'השתתפות עצמית' בהקשר של חוזה לטובת צד ג', משמעותו שצד אחד לחוזה - הוא המבוטח - ישתתף בחיוב של הצד השני - המבטח - כלפי המוטב, כך שעצם המונח 'השתתפות' מוביל לפרשנות של חיוב משותף והדדי.

תמיכה וסימוכין לפרשנות זו ניתן לראות בהגדרת המונח השתתפות עצמית שבתנאי הפוליסה, שם נאמר כי ההשתתפות העצמית היא 'הסכום בו ישא המבוטח מתוך סכום השיפוי וההוצאות שישולמו על-ידי המבטח עקב מקרה הביטוח'...

הפרשנות הסבירה היחידה לניסוח לעיל היא כי סכום השיפוי או הפיצוי למוטב ישולם כולו על ידי המבטח, ומתוך סכום זה, ישא המבוטח בסכום ההשתתפות העצמית, כך שלפי לשון התניה, המבטח נטל על עצמו התחייבות לשלם את מלוא סכום השיפוי, ומתוך סכום זה ישתתף המבוטח בסכום ההשתתפות העצמית".

נראה, כי פרשנותו של בית המשפט את הוראות החוק והפוליסה - פרשנות ראויה ורצויה היא - מן הדין הוא להחיל את כלל "הפרשנות כנגד המנסח" ביתר שאת, משמדובר הוא ב"מוטב" שלא היה נוכח במעמד כריתת חוזה הביטוח ושהפוליסה נועדה, לכתחילה, להגן גם עליו. מגמה זו ראוי שתחול גם מכוח הכלל לפיו ניתן לפגוע בזכויותיהם של המבוטח או המוטב בתניה מפורשת (ומודגשת) בלבד. לפיכך ראוי ונכון יהיה לרוב ולמעט במקרי קצה חריגים וברורים, לפרש את תניות הפוליסה לטובת המוטב באופן המקיים את מטרת הפוליסה - הגנה עליו.

___________________

[1] ת.א. 5449/01 (שלום-נצ') סאלח נ' כלל חברה לביטוח בע"מ, פסק דינו של השופט ע. עיילבוני, מיום 12.8.04.
[2] סעיפים 22, 23 ו-24 לחוק חוזה הביטוח, התשמ"א-1981.
[3] סעיף 34 לחוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג-1973.


___________________

המחבר הינו עו"ד, חבר ועדות המדע והטכנולוגיה, המחשוב והתכנות, הבנקאות והתובענות הייצוגיות של לשכת עורכי הדין.

תוכן הכתבה אינו מהווה ייעוץ משפטי או תחליף לו, אינו חסין מטעויות והשמטות ואין להסתמך עליו לשם ביצוע או הימנעות מביצוע פעולה כלשהי.