המפקחת על הביטוח פרסמה הצעה להנחיות בנושא הגבלת השימוש בסייג של מצב רפואי קודם, השולל את הכיסוי הביטוחי בפוליסות בריאות.
על-פי ההנחיות, מוצע לקבוע תקופה מקסימלית בת שלוש שנים, שלאחריה לא תוכל חברת הביטוח שלא לשלם תגמולי ביטוח בגין מקרה ביטוח שקרה בגין מצב רפואי שקדם למועד כריתת עסקת הביטוח. זאת להוציא את המקרים שבהם נקבעה החרגה מפורשת בדף פרטי הביטוח.
מטרת ההוראה היא למנוע מצב של אי בהירות לגבי הכיסוי הביטוחי, אשר עלולה להיווצר אצל המבוטח במקרים בהם בדיקת מצבו הרפואי מתבצעת בעת התביעה ולא בשלב ההצטרפות לביטוח, כך שהמבוטח עלול לחשוב שיש לו כיסוי מלא. באופן זה יימנע המצב בו אדם משלם דמי ביטוח במהלך שנים רבות, ורק בקרות אירוע הביטוח מתברר כי הכיסוי לו הוא זקוק מוחרג לגביו.
פוליסת ביטוח אינה אמורה לתת כיסוי ביטוחי לסיכון ביטוחי שכבר קרה בעבר, כיוון שאירוע ביטוחי הינו אירוע בלתי צפוי שעלול לקרות ולא אירוע שכבר קרה. כך למשל, לא ניתן לרכוש פוליסת ביטוח שמכסה תאונה שכבר קרתה לכלי רכב או פוליסה לביטוח בריאות לכיסוי בגין ניתוח שכבר התרחש.
מסיבה זו קובעות חברות הביטוח סייג שמגביל את הכיסוי הביטוחי בביטוחי בריאות, ומגדירים אותו כמו מחלה או מצב בריאותי שאובחן או שהיה קיים אצל המבוטח לפני הצטרפותו לביטוח.
לדעת המפקחת על הביטוח, ניסוח הסייג באופן כזה הינו כוללני וגורף מדי, ומשמעותו שלחברות הביטוח קטן האינטרס לבדוק את מצבו הרפואי של המבוטח בזמן רכישת הביטוח הרפואי.
מתלונות שהגיעו למפקחת על הביטוח עולה כי למבוטחים התברר, לעיתים גם שנים לאחר ששילמו עבור פוליסת הביטוח, שאין להם כיסוי ביטוחי מכיוון שהניתוח, ההשתלה, או הפיצוי בגין המקרה הסיעודי שדרשו מחברת הביטוח אינם מכוסים כיוון בהיותם תוצאה של מחלה שהיתה קיימת אצלם לפני רכישת הביטוח. זאת מבלי שחברת הביטוח פירטה למבוטח את הכיסויים המוחרגים מראש.
ההחרגה הכללית הקיימת כיום אינה מוגבלת בזמן והיא תקפה למשך כל תקופת הביטוח שעשויה להיות כל תקופת חייו של המבוטח, כך שהמבוטח עלול לחשוב שיש לו כיסוי ביטוחי מלא, בעוד שבעת הגשת התביעה מתברר שאין כך הדבר.
מצב זה נפוץ גם בחלק מפוליסות לביטוח בריאות שנעשות לקבוצות מבוטחים, אשר בהן המבטח מבצע חיתום רפואי מינימלי, אם בכלל. כלומר, המבוטח לא נשאל כמעט אף שאלה בנוגע למצבו הבריאותי, ומצבו נבדק רק לאחר שחלה והגיש תביעה לחברת הביטוח.
לנוכח האמור, ולאחר בחינת אופן הסדרת הנושא על-ידי המפקחים על הביטוח בעולם, פרסמה המפקחת על הביטוח, ציפי סמט, טיוטת הנחיות לחברות הביטוח, הקובעות כללים שיגבילו את השימוש בסייג זה ויבטיחו כיסוי ביטוחי ראוי למבוטח למשך כל תקופת הביטוח והבטחת רציפות ביטוחית למבוטח במעבר בין פוליסות.
עיקרי ההנחיות:
1. קביעת הגדרה: בהתאם להנחיות תקבע הגדרה ספציפית למצב רפואי קודם, כאשר חברת הביטוח לא תוכל לשנות הגדרה זו אלא לטובת המבוטח.
2. הגבלת תקופת הסייג: חברת הביטוח לא תוכל להגביל את הכיסוי הביטוחי למבוטח, בטענה של מצב רפואי קודם לאחר שלוש שנים ממועד הצטרפות המבוטח לביטוח.
במקרה שגילו של המבוטח במועד ההצטרפות הינו 65 שנה ומעלה, או במקרה בו חברת הביטוח לא בדקה את מצבו הרפואי של המבוטח בעת ההצטרפות לביטוח, תקופת הסייג לגבי מצב רפואי קודם תהיה חצי שנה בלבד.
3. הבטחת רציפות ביטוחית: בביטוח קבוצתי, תקופת הסייג תחל מיום הצטרפותו של המבוטח לביטוח הקבוצתי בפעם הראשונה ולא תוארך או תחודש בעת חידוש הביטוח או מעבר לחברת ביטוח אחרת.
