אושר ההסדר בין הקופות לבתי החולים

ועדת הכספים אישרה (יום ה', 18.7.13), את הסכם 'הקפיטציה', קרי: הנוסחה שלפיה מתבצעת ההתחשבנות בין קופות החולים לבתי החולים.

הנוסחה נועדה לאזן בין צרכי הקופות לאלו של בתי החולים, ולמנוע תמריץ אצל בתי החולים להגדיל את כמות השירותים וימי האשפוז של מבוטחי קופות החולים גם כשהדבר אינו נדרש. מאידך, נועד ההסכם למנוע מהקופות לנצל לרעה את כוחן ושליטתן במבוטחים ושימוש בהם לכפות על בתי החולים להוריד מחירים. ההסדר נועד, בין היתר, לשמור על האיתנות הפיננסית של בתי החולים.

במענה לטענות ח"כים מהאופוזיציה, כי לא ניתן להצביע על חוק ה'קאפ' במסגרת חוק ההסדרים, כי טרם שמעו מספיק חוות דעת מומחים, אמר יו"ר ועדת הכספים, ח"כ ניסן סלומינסקי (הבית היהודי): "קיימנו דיון מעמיק בנושא ושמענו את כל הדעות השונות והמנוגדות של הצדדים השונים. היו כאן מנהלי כל בתי החולים וכל הבכירים במערכת הרפואית הן מהרגולציה ולכן אין מניעה להצביע. המטרה להגיע לנוסחה הכי מאוזנת שניתן, כך שאף צד לא ייצא נפסד וזה מה שהשגנו".

סגן ראש אגף התקציבים באוצר, משה בר סימן טוב, אמר כי היתרון והחיסרון של הסכם הקאפ, הוא "שמרגע שהוא בא לעולם כל שינוי שבו פוגע בצד אחד והמטרה שלנו היאלאזן, כך שאף צד לא ייפגע". לדבריו, עדיין יש סמכות לשרת הבריאות ולשר האוצר לבצע התאמות בקאפ בשיקול דעת, אם בנוגע לקופה מסוימת או לבית חולים בעיר מסוימת, אם כי זה הדבר מוגבל בשיעורים בפרמטרים שונים, כגון מספר מיטות בבתי החולים השונים וכו'. "החוק קובע את המתווה, את העקרונות, אך בידי השרים הסמכות לבצע שינויים", אמר.

כאמור, הנוסחה להתחשבנות קובעת תקרה לרכישת שירותים על-ידי קופות החולים מבתי החולים באופן הבא: בתחילה בודקים את היקף הפעילות בשנת 2012, צריכת השירותים, על-ידי קופת חולים מסוימת בבית החולים בערך מלא (מחיר ללא הנחה) וזוהי התקרה ברוטו. לאחר מכן, בודקים את סך התשלומים בפועל עבור אותו היקף של צריכת שירותים וזוהי התקרה נטו. לפי חישוב זה, קופת החולים תחויב לשלם מחיר מלא על רכישת 95% מהיקף השירותים שרכשה ב-2012, ללא הנחה. מעבר ל-95% עד 102% מהיקף השירותים ב-2012, קופת החולים תקבל הנחה של 30%. בין 102% ל-113% - הנחה של 33% ומ-113% ומעלה, תשלם לכל היותר 65%. היה וקופת החולים לא תרכוש את רצפת היקף השירותים, תידרש לשלם קנס לבית החולים להשלמה עד אותה רמה מ-2012.

הנוסחה נקבעת במסגרת 'חוק הקפיטציה' על שם שיטת ההתחשבנות Capping שמשלבת חישוב של מספרי המבוטחים בכל קופה.

עוד קובעת נוסחת ההתחשבנות 'רצפה' לרכישת השירותים על-ידי קופות החולים מבתי החולים, על-מנת למנוע הסטת מבוטחים על-ידי הקופות בין בתי החולים באמצעות מו"מ שהן ינהלו מול בתי החולים. רצפת רכישת השירותים של קופת חולים מסוימת בבית חולים מסוים היא 95% מהתקרה נטו בשנת 2012.