אושר בארה"ב טיפול משולב המפחית ב-42% תמותה מסרטן שלפוחית השתן

מינהל המזון והתרופות האמריקני אישר בהליך מזורז (יום ו', 13.11.26) שילוב של התרופות אימפינזי ופאדסב לטיפול במבוגרים החולים בסרטן שלפוחית השתן חודר-שריר. הטיפול מיועד לחולים המועמדים לכריתה רדיקלית של השלפוחית ואינם מתאימים לכימותרפיה מבוססת ציספלטין או שסירבו לקבלה. האישור ניתן שישה שבועות לפני תאריך היעד במסגרת פרויקט אורביס, לאחר שהטיפול הפחית ב-49% את התקדמות המחלה וב-42% את התמותה.

אתר הסיעוד האונקולוגי אונקולוג'י נרסינג ניוז (Oncology Nursing News) דיווח כי המתווה מאחד טיפול טרום-ניתוחי בנוגדן דורבלומאב, המשווק כאימפינזי, ובתרופה אנפורטומאב ודוטין, המשווקת כפאדסב. התרופה פאדסב ניתנת בשלב הקודם לניתוח בלבד למשך שלושה מחזורים, ואחרי כריתת השלפוחית נמשך הטיפול המשלים באימפינזי כתרופה בודדת. חברת התרופות אסטרהזניקה מימנה את הניסוי הקליני המכריע.

פרוטוקול הטיפול לחולים השוקלים 30 ק"ג ומעלה כולל מתן 1,500 מ"ג אימפינזי מדי שלושה שבועות, לצד 1.25 מ"ג לק"ג פאדסב ביום הראשון וביום השמיני של כל מחזור בן 21 יום. לאחר הניתוח ניתנת אימפינזי במינון 1,500 מ"ג מדי ארבעה שבועות למשך עד תשעה מחזורים. חולים השוקלים פחות מ-30 ק"ג מקבלים אימפינזי במינון מותאם של 20 מ"ג לק"ג באותם מועדים.

ממצאי ניסוי VOLGA והזינוק בתגובה המלאה

ניסוי VOLGA בשלב שלוש נערך במתכונת גלובלית, רב-מרכזית ובתווית פתוחה בהשתתפות 695 חולים עם גידול מקומי מתקדם. החולים חולקו אקראית לשלוש זרועות: 233 טופלו בשילוב הכפול של אימפינזי ופאדסב, 233 קיבלו שילוב משולש שכלל גם את התרופה טרמלימומאב המשווקת כאימג'ודו, ו-229 עברו ניתוח כריתה בלבד. בקרה מרכזית עצמאית וסמויה העריכה את נתוני ההישרדות ללא אירועי מחלה כיעד המחקר הראשי.

ניתוח ביניים שננעל ב-02.03.26, לאחר מעקב חציוני של 22.9 חודשים, הראה כי אצל 63.5% ממקבלי השילוב הכפול לא נרשמה התקדמות מחלה כעבור 24 חודשים, לעומת 45.1% בזרוע הניתוח בלבד. ההישרדות החציונית ללא אירועים טרם נחצתה בקבוצת הטיפול, בעוד שבקבוצת הביקורת היא עמדה על 12.1 חודשים. שיעור ההישרדות הכוללת בתום שנתיים הגיע ל-78.4% לעומת 69.4% בניתוח, ושיעור התגובה הפתולוגית המלאה זינק ל-45.1% מול 9.6%.

הזרוע המשולשת הפחיתה ב-39% את הסיכון להתקדמות המחלה והשיגה 60.1% הישרדות ללא אירועים כעבור שנתיים. הפער בהישרדות הכוללת בזרוע זו לא הגיע למובהקות סטטיסטית בניתוח הביניים, והרכב זה לא נכלל באישור. ניתוח הכריתה הושלם אצל 85% ממטופלי השילוב הכפול לעומת 78.5% במשולש ו-78.6% בביקורת, ו-54.9% סיימו את מלוא הטיפול המשלים.

ניקוי דנ"א גידולי ופרופיל הבטיחות של הטיפול

ניתוח נתונים שהוצג באוקטובר בכינוס האיגוד האירופי לאונקולוגיה רפואית במדריד גילה כי 60% ממטופלי השילוב הכפול ניקו לחלוטין דנ"א גידולי מזרם הדם עוד לפני הניתוח. שיעור ההישרדות ללא אירועים בתום שנתיים האמיר ל-81% בקרב מטופלים שניקו את הסמן הגידולי, לעומת 55% אצל חולים שנותרו חיוביים.

מנהל מרכז הסרטן בארטס באוניברסיטת קווין מרי בלונדון והחוקר המתאם הבינלאומי של הניסוי פרופ' תומאס פאולס הצביע על המצוקה הקלינית בקבוצה זו. פאולס הסביר: "עד מחצית מהחולים אינם מתאימים לציספלטין ומתמודדים עם שיעורים גבוהים של חזרת המחלה אפילו לאחר כריתת השלפוחית, מצב המותיר צורך משמעותי בטיפולים יעילים ונסבלים היטב". החוקר הדגיש כי "התוצאות מראות שמתן דורבלומאב סביב הניתוח מאריך משמעותית את ההישרדות עם פרופיל בטיחות נשלט".

אירועים חריגים בדרגה שלוש ומעלה מכל סיבה תועדו אצל 71.1% ממקבלי השילוב הכפול לעומת 50.2% במנותחים בלבד. תופעות חמורות שיוחסו ישירות לתרופות הופיעו אצל 30.7% בזרוע הכפולה מול 44.5% במשולשת, ותופעות הלוואי עיכבו את הניתוח אצל 4% בלבד מהחולים. מקרה מוות אחד עקב כשל רב-מערכתי נקשר לטיפול הכפול לעומת חמישה מקרי מוות בזרוע המשולשת.

אזהרות הרגולטור והשוואה לחלופות בשוק

תופעות הלוואי השכיחות כללו תגובות עוריות בשיעור של 49%, גרד אצל 44% מהמטופלים, זיהום בדרכי השתן אצל 36%, תגובות חיסוניות אצל 33% ואנמיה אצל 32%. נירופתיה היקפית ברובה בדרגה קלה הופיעה אצל 18% מהחולים ועלייה ברמות הסוכר נרשמה אצל 11%. תווית האישור כוללת אזהרות מפני סיבוכי מערכת החיסון, תגובות לעירוי, רעילות לעובר, עלייה באנזימי הכבד, עייפות, שלשולים, בחילות ונשירת שיער, לצד המלצה למעקב סיעודי הדוק.

החלטת הרגולטור מוסיפה משטר טיפולי שני המבוסס על פאדסב לחולים מנועי ציספלטין, לאחר שביולי הורחב אישור השילוב של קיטרודה ופאדסב לכלל המועמדים לניתוח בעקבות ניסוי KEYNOTE-905. ההבדל המרכזי טמון בהגבלת פאדסב במתווה החדש לשלושה מחזורים טרום-ניתוחיים בלבד. התרופה אימפינזי מאושרת כבר בשילוב גמציטבין וציספלטין לחולים המתאימים לכימותרפיה מכוח ניסוי NIAGARA.

אונקולוג'י נרסינג ניוז ציין כי בין שני המסלולים המבוססים על פאדסב קיימים הבדלים בלוחות הזמנים, במספר המחזורים ובפרופיל הרעילות המחייבים קבלת החלטות משותפת עם המטופלים. הדיווח הצביע גם על מגבלות ניסוי VOLGA, ובהן מתכונת התווית הפתוחה, אופי הביניים של ניתוח ההישרדות הכוללת והיעדר טיפול תרופתי מערכתי לפני הניתוח בזרוע הביקורת.