התביעה הוגשה על-ידי אנה דובין, חברת קופת חולים, נגד מכבי שרותי בריאות הפועלת כאגודה עותומאנית, באמצעות עו"ד עמי סביר. לטענת דובין, מכבי גבתה ממנה סכומי כסף עודפים בסכום כולל של 1,368 ש"ח. הסכום הכולל של התביעה הייצוגית נאמד ב-219.2 מיליון ש"ח - לפיצוי חולים כרוניים וחולים במחלה קשה מהם נגבו כספים עודפים.

בתביעה נטען, כי מכבי גבתה מחולים כרוניים תשלום המהווה "תקרת תשלומים נוספת" בגין תרופות בסל התרופות הממלכתי, ואשר נמצאים בסל המורחב של מכבי, וזאת בנוסף לתשלום התקרה הקבועים לחולים כרוניים. במקביל, גבתה מכבי מחולים במחלה קשה תשלומי השתתפות עצמית עבור תרופות בסל התרופות המורחב, על-אף שחולים אלה פטורים לחלוטין מהשתתפות בתשלום בגין תרופות או בגין השתתפות עצמית אחרת.

התביעה מסתמכת על הוראות החוק ועל הנחיות משרד הבריאות האוסרות על קופת חולים לגבות כספים אלא באישור משרד הבריאות. לטענת התובעת, ביולי 2011 הכירה מכבי בטעותה ובעובדה שגבתה כספים עודפים מחולים כרוניים ומחולים קשים, וחדלה מכך. ואולם, מכבי אינה מודה בכך, והיא מסרבת לפצות את חברי הקופה מהם נטלה כספים שלא כדין. בתביעה דנן נדרשת מכבי להשבת הכספים ולפיצוי החולים.

בהודעתה לבית המשפט טוענת מכבי, באמצעות עו"ד ד"ר אסף רנצלר, גיא ורטהים והדס ידגר (ממשרד ש. הורביץ ושות'), כי היא פעלה ופועלת לטובת חברי קופת החולים, וכי היא הנהיגה במשך שנים סל תרופות רחב יותר למען חבריה. במסגרת זו, ומעבר ל"סל הבריאות" המתחייב על-פי חוק בריאות ממלכתי והנחיות משרד הבריאות, היא הנהיגה "סל פנימי" שניתן לכלל מבוטחיה הזקוקים לתרופות; וכן הפעילה ועדת חריגים שדנה בבקשות פרטניות למתן שירותי בריאות מעל-ומעבר לכלול בסל הבריאות, וזאת במטרה ליתן מענה לחולה הבודד שמצבו הרפואי שונה מזה של יתר החולים הרלוונטיים.

באשר לתובעת, אנה דובין, טוענת מכבי, כי תרופה העיקרית שקיבלה דובין – IVIG, אינה כלולה בסל הבריות להתוויה לה נזקקת דובין, וזו סופקה לה במסגרת "סל פנימי" הנהוג במכבי. מאז שנת 2005, טוענת מכבי, היא העניקה לדובין תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות בשווי של 1.05 מיליון ש"ח, וזאת תמורת דמי השתתפות עצמית נמוכים ביותר, שמייצגים רק אחוזים בודדים משווי התרופות, ואינם עומדים בשום פרופורציה לשווי ההטבה שקיבלה ממכבי. בתקופה זו, נאמר, שילמה דובין רק 1,368 ש"ח דמי השתתפות עצמית.

מכבי טוענת כי גם אם ימצא שאכן חרגה וגבתה מדובין כספים ביתר - דבר המוכחש מכל וכל, הרי שאין מדובר בעוול ו/או בגזילה, שכן דובין יצאה נשכרת מכך. "אנו מרשים לעצמנו להניח, שאלמלא החסד הגדול שעשתה עימה מכבי, המבקשת לא הייתה מסוגלת לממן בכוחות עצמה את התרופות הללו, וממילא יתכן מאוד שלא הייתה מצויה כיום בין החיים ולא הייתה יכולה להגיש את התובענה הייצוגין דנן. בכל הכבוד והזהירות המתבקשים, בפנינו תובענה ייצוגית בלתי מוסרית של תובעת ובא-כוחה, שמבקשים להתעשר במיליוני ש"ח מעצם הגשתה, וזאת בטענה שהחסד העצום שעשתה מכבי עם המבקשת לא היה עצום מספיק... גם אם מבחינה חוקית גרידא הייתה המבקשת צודקת בטענתה... עדיין יש לקבוע, שבעצם הגשת תובענה ייצוגית שכזו דבק כתם מוסרי, שלא ניתן להסיר אותו או להתעלם ממנו...".

לטענת מכבי, משרד הבריאות תמך עד לאחרונה במדיניות הגבייה של מכבי, ורק לאחרונה שינה עמדתו - ללא הסבר ולא באופן עקבי - לגבי חולים כרוניים בלבד.

ממסמכים שתוכנם נודע ל-News1 עולה, כי לאחר שנתפסה מכבי בקלקלתה פעלו בכירים בקופה לתיאום גרסאות ולפברוק העובדות. המסמכים הוכנו עבור מכבי ו/או הינם תוצרי דיונים שנערכו בין אותם בכירים לבאי-כוח הקופה ממשרד ש. הורביץ. על-אף זאת, לבית המשפט נמסרו גרסאות מפותלות ואף סותרות. מהמסמכים עולה:

• מכבי פעלה בניגוד לתוכנית הגבייה שבה נאמר מפורשות כי חולים כרוניים פטורים "מהשתתפות בתרופות או מכל השתתפות אחרת";

• מכבי פעלה באופן מודע בניגוד לתוכניות הגבייה מחולים כרוניים ומחולים קשים וגבתה מהם דמי השתתפות עצמית;

• מכבי ובאי-כוחה הודו באותם מסמכים כי גביית השתתפות עצמית מעבר לתקרה לחולים כרוניים עד יולי 2011 "היא גבייה שיש קושי גדול להסבירה";

• מכבי ניסתה להטעות את אורגני משרד הבריאות, בהם את נציבות הקבילות של משרד הבריאות, כשניסתה שוב ושוב להתחמק מתשובה. בהתייעצויות הפנימיות במכבי נאמרו הדברים הבאים:

• 
  "יש לציין כי מדובר בפנייה נוספת של נציבות הקבילות של משרד הבריאות באותו עניין, לאחר שתשובת מכבי לפנייה הקודמת ניסתה להתחמק מהקושי שבגבייה. נראה שכעת אין לנו ברירה אלא להסביר לנציבה בצורה מפורשת כיצד נהגנו לפני יולי 2011".
  

• בא-כוחה של מכבי כותב בפנייתו לבכירי הקופה:

• 
  "אני פונה אליכם, שכן כל תשובה שנשיב כעת יכולה להוות בסיס לקביעה של נציבות הקבילות, לחוזר של משרד הבריאות ו/או לתביעה ייצוגית שתוגש כנגד מכבי. לאור הרקע הנפרש בפניכם, ובטרם נשיב למשרד הבריאות, האם יש לכם הסבר כלשהו שיכול להעיר את עיני כיצד ניתן לטעון לחוקיות הגבייה שנהגה במכתבי עד ליולי 2011 (הן ביחס לתקרה והן ביחס לפטור?)".
  

• ובהמשך, כותב אותו גורם לבכירי מכבי:

• 
  "מצ"ב טיוטת מכתב לרויטל טופר, בניסיון (נואש) אחרון למנוע את הוצאת החוזר. לגבי שאלתו של שעיה – כנראה שאין לנו מענה מספיק טוב לטענתו של משרד הבריאות, מכיוון שהבנו מכם שהטענה שמחוללי חמצן ובלוני חמצן הם "מכשירי הנשמה" הנה קלושה.וגם אם תתקבל טענתו שמדובר בשירות שאינו כלול בסל, עדיין קיים סעיף 13(ב) לחוק האוסר עלינו לגבות תשלום כלשהו. לכן נראה שסיכויינו להתגונן כנגד תביעה יצוגית בנושא אינם מזהירים...";
  

• ועוד, נאמר באותו מכתב:

• 
  "עדיין קיים סעיף 13(ב) לחוק האוסר עלינו לגבות תשלום כלשהו, לכן נראה שסיכויינו להתגונן בתביעה כנגד תביעה ייצוגית בנושא אינם מזהירים".
  

"מכבי לא שיקרה בתגובתה לבית המשפט, ואין שום דבר שמכבי כתבה לבית המשפט שסותר את האמור במסמכים שבפני מר יצחק. מדובר בטענות ובמסקנות מופרכות, שנובעות מכך שמר יצחק אינו מבין את מהותם של המסמכים שבפניו ואינו קורא נכון את שנכתב בהם.

על-אף מעטה החשאיות המדומה, "המסמכים שתוכנם נודע ל-News1" אינם אלא שני מסמכים שהוגשו לבית המשפט על-ידי בא-כוח התובעת הייצוגית לפני כשבועיים:

המסמך הראשון כלל אינו מתאר עמדה של מכבי (למעשה, הוא אפילו לא הועבר למכבי!), ובוודאי שאין בו "עמדה שגובשה". יש בו מחשבות משפטיות ראשוניות, שבהמשך עוצבו וגובשו באופן שהוצג בהודעתה של מכבי לבית המשפט. לכן, כל הטענות בדבר סתירה כביכול בין עמדה מוקדמת של מכבי לבין עמדה מאוחרת שלה הינם עורבא פרח.

המסמך השני עוסק במחוללי חמצן ובבלוני חמצן - לא בחולי סרטן ולא בנושא המועלה בתביעה הייצוגית: גביית השתתפות עצמית בגין תרופות הניתנות לחולים כרוניים ולחולים במחלה קשה. החיבור שעושה מר יצחק בין מסמך זה לבין התביעה הייצוגית נובע מכך שהוא פשוט לא קורא נכון את מה שכתוב בו. זאת ועוד: המסמך הינו תכתובת דוא"ל בין מכבי לבין עורכי דינה. לקרוא להתייעצות של מכבי עם עורכי דינה "תיאום גרסאות" זה דבר מופרך כשלעצמו; והדבר חמור במיוחד כאשר המטרה היא ליצור בעיני הקורא את הרושם כאילו בהתייעצות עם עורכי-דינה ביצעה מכבי דבר מה לא חוקי.

שני המסמכים נוצרו חודשים טרם הגשת התביעה הייצוגית. לכן, גם הטענה כאילו עולה מהם ניסיון "לתיאום גרסאות ולפברוק העובדות" "לאחר שמכבי נתפסה בקלקלתה" – אינה מתקבלת על הדעת.

מאף מסמך לא עולה שמכבי שיקרה בתגובתה לבית המשפט, או שמה שנטען בבית המשפט עומד בסתירה למה שהוצג בתכתובות הפנימיות שבין מכבי לבין באי-כוחה (שבכל מקרה עוסקות, כאמור, בנושא אחר מזה שנידון בבית המשפט).״

ד״ר אסף רנצלר, עו״ד
ש. הורוביץ ושות׳