לא מאמינים לחברת הביטוח

לאחרונה פרסם המפקח על הביטוח טיוטת חוזר המתייחסת למרכיב מרכזי בביטוחי הבריאות הנמכרים על-ידי חברות הביטוח. החוזר מתייחס לביטוח המכסה צורך בקבלת תרופה שאינה בסל הבריאות.

על-אף העובדה שהצורך בביטוח משלים זה הוא ברור, הופתעו המבוטחים לא אחת לגלות כי הביטוח שרכשו חסר ערך. פניות לקבלת החזר הוצאות לרכישת תרופות נדחו בתואנות שונות והסיבות העיקריות לדחיות היו הטענות לפיהן יש לתרופה תרופה חלופית, או שהתרופה נכללת בסל הבריאות למרות שבפועל קיימות מגבלות חוקיות ונוהליות למתן אישור לחולה לקבלתה במסגרת סל הבריאות.

פרשנותן של חברות הביטוח למונח "תרופה חלופית" היא שגרמה למפקח על הביטוח ליזום את החוזר החדש, המחייב את חברות הביטוח לשפות את המבוטח הנזקק לתרופה שאינה בסל הבריאות, גם אם קיימת בסל הבריאות תרופה חלופית וגם אם התרופה נכללת בסל אך בשל מגבלות שונות המבוטח אינו זכאי לקבלה.

חברות הביטוח, בבואן לטפל בתביעות, לא התייחסו ליעילות התרופה החלופית, תופעות הלוואי שלה והתאמתה לחולה המבוטח. די היה בכך שלתרופה נחוצה יש תרופה "חלופית" ולו גם עתיקה ולא יעילה, שעדיין רשומה בפנקס הרוקחים כמיועדת לאותה מטרה, על-מנת לדחות את תביעת המבוטח.

יש לברך את המפקח על הביטוח על יוזמתו החשובה. שוב ושוב אנו עדים להתערבות המפקח בנושא ביטוחי הבריאות, שכן תחום זה הוא תחום בו בולטת הבעייתיות באמינות חברות הביטוח. שוב אנו רואים כיצד מדיניות נוקשה כלפי המבוטחים, המביאה לדחיית תביעות בשל סיבות בלתי סבירות, גורמת להנחתת תקנות נוקשות, הפוסלות גם מגבלות סבירות המעוגנות בפוליסת הביטוח.

הסיבה לנוקשות כלפי חברות הביטוח נובעת מכך שהמפקח, שבמשרדו נצבר הניסיון ונערמות התלונות, אינו הוגה אמון רב לחברות הביטוח ואינו מעריך כי יישמו בסבירות ובהגינות את חריגי הפוליסה. ניתן בצער לומר כי את אי האמון הרוויחו חלק מהמבטחות "ביושר".

ביטוחי הבריאות המסחריים הם ביטוחים שנחיצותם, במתכונת המקובלת, שנויה במחלוקת, באשר הם מוכרים למבוטח ביטוח כפל לביטוח המשלים שרכש בקופת החולים [במיוחד בתחום הניתוחים ושירותים כמו "ביקור רופא"] ובחלקם הם מהווים מקדמי מכירות לשירותי בריאות פרטיים כמו רפואה אלטרנטיבית, טיפולים פסיכולוגים וכיוצא באלה.

"ורבים יופתעו לגלות שהם משלמים כסף רב עבור פוליסות מיושנות בעוד שניתן לרכוש פוליסות מעודכנות במחיר זול הרבה יותר"


חלק ניכר מפוליסות הבריאות שנמכרו בעבר אינו מעודכן ורבים יופתעו לגלות שהם משלמים כסף רב עבור פוליסות מיושנות בעוד שניתן לרכוש פוליסות מעודכנות במחיר זול הרבה יותר.

גם כאן העצה הטובה ביותר למבוטחים היא לא לבטוח באיש - לא בסוכן הביטוח ולא בחברת ביטוח. יש לבדוק את השוק, לערוך מחקר השוואתי, לקבל ייעוץ מקצועי נוסף ולבחון היטב עד כמה הביטוח שנרכש נחוץ. במיוחד רצוי לבחון פוליסות ישנות שנועדו לכסות ניתוחים מסוימים בלבד, או מטילות מגבלות קשות במיוחד על מימוש הזכויות.

כמובן בטרם ביטול פוליסה, מן הראוי לבחון קודם האם שינוי במצב הבריאות של המבוטח לא ימנע ממנו לרכוש פוליסה אחרת.

למפקח על הביטוח שלוחה ברכה על יוזמתו החדשה. יש להדגיש כי הדרך ארוכה ורבה. תחום הביטוח נזקק מאוד לרגולציה [אסדרה] ולרגולטור חזק, אשר יפעל בנחישות להבטיח כי ענף הביטוח יתנהל באופן הוגן. יש לקבוע תקנות שיאפשרו מימוש יעיל של זכויות בענפי הביטוח השונים ויש להעניש ולהוקיע ללא רחם חברות ביטוח שאינן מספקות שירות הוגן למבוטחים.